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1、附件 1黑龙江省道路旅客运输经营申请表黑龙江省道路运输管理局制道路旅客运输经营申请表说明1、本表根据道路旅客运输及客运站管理规定制作，申请从事道路旅客运输经营应当按照道路旅客运输及客运站管理规定第二章的有关规定向相应道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提交其他相关材料（材料要求见第 4 页）。2、本表可向各级道路运输管理机构免费索取，也可自行从交通运输部网站（ ）下载打印。3、本表用钢笔填写或者计算机打印， 请用正楷，要求字迹工整。申请人基本信息申请人名称 哈尔滨市客运有限公司 要求填写企业（公司）全称或企业预先核准全称、个体经营者姓名负责人姓名 王 经办人姓名 王 如系个人申请，不必填
2、写“负责人姓名 ”及“经办人姓名” 项通信地址 哈尔滨市道里区 邮 编 150076 电 话 0451-84123456 手 机 13912345678 电子邮箱 申请许可内容 请在内划首次申请道路运输旅客经营许可或申请扩大道路旅客运输经营范围,请选择拟申请的道路旅客运输经营范围县内 县际 市际 省际班车客运 包车客运 如申请扩大道路旅客运输经营范围,请选择现有的道路旅客运输经营范围县内 县际 市际 省际班车客运 包车客运 营运客车信息已购置营运客车情况序号 厂牌型号 数量 座位数 车辆类型 车辆技术 车辆外廓 购置时间 备注（个） 及等级 等级 长宽高1 金龙XMQ68591 39 中级 二
3、级 7890*1234*3456 2013.10.82345合计本表不够,可另附表填写拟购置营运客车情况序号 厂牌型号 数量 座位数 车辆类型 车辆技术 车辆外廓 备注（个） 及等级 等级 长宽高12345合计本表不够,可另附表填写如申请扩大经营范围，请填写“现有营运车辆情况”表现有营运车辆情况序号 道路运 厂牌型号 车牌号码 座位数 车辆类型 车辆技术 车辆外廓 购置时间输证号 （个） 及等级 等级 长宽高12345合计本表不够,可另附表填写拟聘用营运客车驾驶员情况三年内是否序号 姓名 性别 年龄 取得相应驾 从业资格 从业资格 发生重大以上驶证时间 证号 证类型 交通责任事故 1 张 男
4、38 2004.10.2 230100000000000 客运 否23456789101112131415161718192021222324252627282930表格不够，可另附表填写声明我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的道路运输经营许可将被撤销我承诺将遵守中华人民共和国道路运输条例及其它有关道路运输法规、规章的规定负责人签名 王 日期 2013.11.2 负责人职位 如系个人申请，不必填写“负责人职位”项 申请材料核对表 请在内划1、道路旅客运输经营申请表（本表） 2、企业章程文本 3、投资人、 负责人身份证明及其复印件， 经办人身
5、份 证明及其复印件 和委托书 4、安全管理制度文本 5、拟投入车辆承诺书，包括车辆数量、类型及等级 、技术等级、座位数以及客车外廓长、宽、高等。若拟投入客车属于已购 置或者现有的，应提供行 驶证、车辆技术等级证书（车辆技术检测合格证）、客车等级评定证明及其复印件 6、已聘用或者拟聘用驾驶人员的驾驶证、从 业资格证及其复印件，公安 部门出具的连续 3 年内无重大以上交通责任事故的证明 只有上述材料齐全有效后，你的申请才能受理 同时申请道路客运班线经营的,还应当填写道路旅客运输班线经营申请表并提供要求的材料 核对人签字: 附件道路客运经营行政许可决定书编号：你于 年 月 日提出 申请。经审查，你的申请符合 的规定，决定准予道路客运经营行政许可。请按下列要求从事道路客运经营活动：经营范围： 车辆数量及要求： 客运班线类型： 请于 年 月 日前到 领取（换发）道路运输经营许可证，并于 年 月 日前按上述要求落实拟投入车辆承诺书，然后办理相关手续。在确定的时间内未按许可要求落实拟投入车辆承诺书的，将撤销本经营许可。（印章）年 月 日
