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重庆市医疗合作医师多点执业备案表申请医疗机构名称（公章） 等级多点执业事由： 医师多点执业流向备案备案地点： 从_医院申请到_医院（或地点）开展诊疗活动备案时间： 从 年 月 日 到 年 月 日多点执业人数： _ 人 备案医务人员名单(可另加附页)姓名 职称 执业范围 医师资格证号码 执业医师证号码 备案执业时间（天）申请时间： 年 月 日申请联系人： 联系电话： 被申请机构注册卫生行政部门意见：（盖章）年 月 日申请机构注册卫生行政部门意见：（盖章）年 月 日
