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湖南大学本科学生延长学籍申请表姓名 学号 性别 原所在专业班级学院 拟编入专业班级申请延长学籍期限（以一年为一个周期）： 年 月 至 年 月 已修总学分：延长学籍期限内计划修读学分：延长学籍期限内修读计划：课程编号 课程名称 课程性质 学分 修读学期20 20 学年第 学期延长学籍申请：（学习年限四年制6，五年制7）学生签名： 填表日期： 联系电话： 学院意见：主管教学领导签名（盖章）：年 月 日教务处意见：主管处领导签名（盖章）：年 月 日缴费结算情况：计财处经办人签字（盖章）：年 月 日注：1、本表一式二份，一份留学院，一份留教务处备案。2、申请延长学籍须附：承诺书承 诺 书延长学籍期限内本人做以下承诺：1、遵守学校校纪校规，服从学校管理和住宿安排，维护学校正常秩序，不在学校内从事违法乱纪活动；2、按学校规定缴纳相关费用，认真按修读计划修读课程，如未完成，按自动退学处理；3、提高自我防范意识，做好防火防盗措施；4、延长学籍期限内不享受学校的公费医疗及生活补贴，所发生的重大疾病，以及由于意外事故所导致的伤残、死亡等后果，由本人自行承担。承诺人：年 月 日
