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清远供电局电网建设工程安全施工作业票工程名称： 施工单位： 施工负责人 安全负责人 参加施工人数工作内容 工作地点工作开始日期 年 月 日 工作结束时间 年 月 日安 全 注 意 事 项 及 安 全 措 施安 全 补 充 事 项施工负责人签名及时间： 安全作业票签发人签名及时间： 清远供电局电网建设工程安全施工作业票（背面）施工人员安全交底签名 情况变更事项我对以上安全注意事项及安全措施已清楚了解，并在工作中执行。确认签名：填票说明：（一）本票以每施工班组或工种的工作为一项填票、以所能控制安全的工作点为范围；（二）本票由施工负责人填写并宣读，由安全作业票签发人签字生效；（三）本票须由施工负责人现场持有，工作内容、地点不变时可连续使用十五天，工作完成后上交项目部保存备查；（四）工作内容、地点发生变化时必须更换新票；（五）施工人员部分有变化时需在“情况变更事项”栏说明、签字并经签发人批准；（六）施工现场无票、签发不符合规定、未现场宣读、情况变化后无补充事项、未根据本票要求进行现场实际安全防护措施布置等情况，均按违章论处。 （七）本票内容填写不下时可加页贴于背面。
