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淮安市工伤职工劳动能力鉴定申请表单位名称（盖章）：出生年月姓名性别 身份证号码是否参加工伤保险 是否农民工单位名称单位地址近期一寸照 片初次鉴定复核鉴定复查鉴定再次鉴定鉴定类别1、职工工伤与职业病劳动能力鉴定 2、生活护理费鉴定 3、职工现有伤残情况与受伤事件关系的确认 4、职工工伤医疗期满后或旧伤复发仍需治疗的确认 5、职工超过 12 个月以上的工伤医疗期的确认 6、其它 伤残情况1、受伤时间：2、受伤部位：3、初次诊断：4、目前伤残情况：本人签字：随附材料1、工伤职工身份证复印件； 2、工伤认定书原件及复印件； 3、就诊病历、出院 记录等原件及复印件； 4、其他。 其它医学分科类别：指定医院检查情况及结论：主任（主治）医师签字（盖章）：年 月 日鉴定结论：经市劳动能力鉴定委员会鉴定。该同志：1、符合劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级标准 级。2、享受 生活护理费。3、年 月 日 （盖章）
