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1、 3 申请表编号：省（自治区、直辖市） 市 县（区）危 险 化 学 品 生 产 使 用 环 境 管 理登 记 申 请 表企业名称（公章）：组织机构代码 ： ( )法定代表人 ：联系人及电话 ：危险化学品活动 ： 生 产 使 用危险化学品类型 ： 重点环境管理危险化学品其他危险化学品登记类型 ： 首次登记 期满换证填 表 日 期： 年 月 日中华人民共和国环境保护部制附件 1 4 填 表 要 求1.企 业 应 按 填 表 说 明 规 范 填 写 ，内 容 应 真 实 、准 确 。2.文 字 说 明 一 律 用 汉 字 规 范 表 述 ，要 求 填 写 数 字 的 ，一 律用 阿 拉 伯 数 字
2、填 写 ，且 不 得 用 科 学 计 数 法 。3.表 中 选 择 框 可 打 “”或 “”、“”表 示 选 定 ，“”、“”表 示 不是 或 不 选 。表 中 标 注 “”的 为 多 选 项 ，标 注 “”为 单 一 选 项 。 5 企 业 声 明我声明，本表及附件内容是真实、完整和准确的，保证遵守环境保护法 、 危险化学品安全管理条例 、 危险化学品环境管理登记办法（试行） 等法律、法规的规定，接受环保部门的监督检查。法定代表人（签字）：（公章）年 月 日填表人姓名 填表日期 年 月 日联系电话 手机号码传真号码 电子邮箱表一 企业基本情况第一部分 企业基本信息企业名称组织机构代码 ( )
3、 法定代表人工商注册号（附营业执照复印件） 营业期限是否有母公司 有 无 隶属关系母公司名称母公司情况母公司组织机构代码 ( )企业注册地址 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县（区、市、旗）乡（镇） 街（道，路） 号生产设施地址 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县（区、市、旗）乡（镇） 街（道，路） 号行政区划代码 邮政编码中心经度 中心纬度 进入工业园区情况 是 否 工业园区级别 国家级 省级 市级其他 所在工业园区名称 工业园区代码行业分类名称 行业分类代码登记注册类型名称 登记注册类型代码注册资金(万元) 工业总产值（万元）厂区面积（）（附总平面布置图） 企业人数（人）年
4、生产时间(小时） 企业规模码开业时间 年 月 最近改扩建时间 年 月（第 页，共 页） 6 第二部分 环境管理情况一、内部环境管理机构建立情况环境管理机构 有 无 机构名称环保负责人 机构人数（人）联系电话 电子邮箱二、环保制度制定情况企业环保制度：有 无主要环保制度描述：三、危险化学品档案建立情况是否建立危险化学品台账 是 否 是否建立环境管理信息档案 是 否环境管理信息档案主要内容：第三部分 周边水和大气环境保护目标信息一、水环境保护目标信息周边是否存在水环境保护目标 是 否序号 水环境保护目标名称 类型代码 规模 距企业距离（米）123备注二、大气环境保护目标信息环境空气功能区分类 一类
5、区 二类区 周边是否存在大气环境保护目标 是 否序号 大气环境保护目标名称 类型代码 规模 距企业距离（米）123备注（第 页，共 页） 7 第四部分 法律法规遵守情况一、获得的行政许可情况（附行政许可文件）序号 许可文件名称 文号/编号 审批/发证机关 批复时间/有效期限年 月1 环境影响评价文件批复（在文号/编号处注明项目名称） 年 月年 月2 建设项目竣工环境保护验收审批文件（在文号/编号处注明项目名称） 年 月3 污染物排放许可证 年 月 日至 年 月 日4 危险废物经营许可证 年 月 日至 年 月 日5 危险化学品安全生产许可证 年 月 日至 年 月 日6 危险化学品安全使用许可证
6、年 月 日至 年 月 日年 月 日至 年 月 日7 工业产品生产许可证 年 月 日至 年 月 日备注二、污染物达标排放情况（附一年内环境监测报告）项 目 监测项目名称 执行标准号 执行级别 达标情况废 水 达标 不达标废 气 达标 不达标噪 声 达标 不达标备 注三、清洁生产审核情况（附相关证明文件）是否属于强制清洁生产审核单位 是 否 清洁生产审核开展情况 开 展 未开展清洁生产审核评估情况 已 评 估 未评估 清洁生产审核验收情况 已 验 收 未验收最近一次清洁生产审核评估或验收时间 年 月清洁生产审核评估或验收部门备 注（第 页，共 页） 8 四、突发环境事件应急预案情况（附环境应急预案
7、）环境应急预案编制情况 有 无 环境应急预案编制时间 年 月环境应急预案演练情况 演 练 未演练 环境应急预案演练次数 次/年环境应急预案备案情况 已备 案 未备案 环境应急预案备案单位环境应急预案备案文号 环境应急预案备案时间 年 月备 注五、环境污染事故情况三年内环境污染事故情况 有，发生次数： 次（填写下表） 无事故描述序号 发生时间 事故级别 事故原因 事故环境影响 处罚情况123六、环境信息公开情况信息公开情况 已公开(填写下项) 未公开 公开时间 年 月公开方式公开内容备注（第 页，共 页） 9 表二 涉及危险化学品的生产线基本情况生产线编号 生产线名称 产品名称 原辅料名称 工艺
8、方法名称特征化学污染物名称SCX-SCX-SCX-SCX-（第 页，共 页） 10 表三 涉及危险化学品的生产线信息（按照表二中的排列顺序，每条生产线填写一份表）生产线名称 生产线编号一、产品信息（包括所有产品，不限于危险化学品）前三年产量（吨/年）序号 产品名称 产品分类代码 是否危险化学品生产能力（吨/年） 年 年 年1 是 否2 是 否 是 否二、原料信息前三年用量（吨/年）序号 原料名称 是否危险化学品消耗定额(吨/吨产品)设计使用量（吨/年） 年 年 年1 是 否2 是 否 是 否三、辅料信息前三年用量（吨/年）序号 辅料名称 是否危险化学品消耗定额(吨/吨产品)设计使用量（吨/年）
9、 年 年 年 用途代码1 是 否2 是 否 是 否四、工艺情况工艺方法名称设备状态 全密闭 半封闭 敞开式 设备投入使用时间 年 月操作方式 自动化 机械化 手工操作 其他： 工艺流程描述：内容须包括工艺名称、原辅料名称、产品名称、反应条件、生产单元名称等关键信息。 （附工艺流程图）该生产线的工艺、设施或产品是否属于国家鼓励、限制或者淘汰对象鼓励限制，限制对象：工艺 设施 产品淘汰，淘汰对象：工艺 设施 产品，淘汰时间： 年 月不属于上述情况（第 页，共 页） 11 五、生产线“三废”去向信息（一）废水序号 废水去向（处理设施或排放口编号） 废水量（吨/年） 序号 废水去向（处理设施或排放口编
10、号） 废水量（吨/年）1 23 （二）工艺废气序号 工艺废气去向（处理设施或排放口编号） 工艺废气量（万立方米/年） 序号 工艺废气去向（处理设施或排放口编号） 工艺废气量（万立方米/年）1 23 （三）危险废物序号 危险废物去向（自行利用、自行处置、贮存、转移至场外） 利用、处置、贮存设施名称 或接收单位名称 利用、处置、贮存或转移量 （吨/年）123六、特征化学污染物信息序号 特征化学污染物名称 产污强度（千克/吨产品） 产污节点 排放去向（处理设施及排放口编号）123（第 页，共 页） 12 表四 生产使用的危险化学品基本情况一、属于危险化学品的产品（共 种）序号 商品名 危险化学品品名
11、 生产能力（吨/年） 上年度产量 （吨/年） 上年度自用量 （吨/年） 上年度最大储存量（吨）12345二、属于危险化学品的中间产品（共 种）序号 商品名 危险化学品品名 生产能力（吨/年） 上年度产量 （吨/年） 上年度用量 （吨/年） 上年度最大储存量（吨）12345三、属于危险化学品的原辅料（共 种）序号 商品名 危险化学品品名 用途 设计使用量 （吨/年） 上年度用量 （吨/年） 上年度最大储存量（吨）1234567（第 页，共 页） 13 表五 危险化学品信息（按照表四中的排列顺序，每种危险化学品填写一份表）危险化学品品名 商品名CAS 号 该危险化学品属于 产品 中间产品 原辅料物
12、理状态 固态 液态 气态 其他 管理类别 重点环境管理危险化学品 其他危险化学品预期用途代码 其他 危险性分类（附化学品安全技术说明书和标签复印件）环境危害 健康危害 物理危险组分信息序号 组分名称 中文化学名称 CAS 号 含量（w% ）12生产/使用信息活动类型 生产 使用 所在生产线编号生产能力（吨/年） 设计使用量（吨/年）年 年 年 年 年 年前三年产量（吨/年）前三年用量（吨/年）储存情况序号 储存场地名称 上年度最大储存量（吨） 包装方式12合计 环境风险分布、防控及应急措施序号 可能产生环境风险的位置 污染方式 环境风险防控及应急措施123（第 页，共 页） 14 表六 危险化学品基本信息汇总一、重点环境管理危险化学品（共 种）序号 商品名 危险化学品品名 活动类型 数量（吨/年） 上年度最大储存量（吨） 生产 生产能力 上年度产量1 使用 设计使用量 上年度用量 生产 生产能力 上年度产量2 使用 设计使用量 上年度用量 生产 生产能力 上年度产量3 使用 设计使用量 上年度用量 生产 生产能力 上年度产量4 使用 设计使用量 上年度用量 生产 生产能力 上年度产量5 使用 设计使用量 上年度用量 生产 生产能力 上年度产量6 使用 设计使用量 上年度用量 生产 生产能力 上年度产量 使用 设计使用量 上年
