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1、学 前 儿 童 发 展 检 核 表4 个月（ 3 个月 16 天 5 个月 15 天）填表人姓名： 服务单位： 电话： 填表人身份： 医疗人员 保母 社政人员 家长 其他 检 核 日 期 ： 年 月 日，实足年龄： 岁 个月（请务必填写） 儿童基本资料儿童姓名 性别 男 女 出生日期 年 月 日身分证字号 早产儿请填预产日期： 年 月 日户籍地止 县 乡市 里 街 市 镇区 村 邻 路 段 巷 弄 号 楼联络住址 同上 另列于下：联络人 与幼儿关系联络电话（日）：（夜）：母亲国籍： 本国 泰国 印尼 越南 柬埔寨 大陆 缅甸 其他 出生日期： 年 月 日父亲国籍： 本国 泰国 印尼 越南 柬埔
2、寨 大陆 缅甸 其他 出生日期： 年 月 日 发展里程检核 （每位小朋友仅须 根据实足年龄选择一个适当的年龄层项目组检核 即可。 ）儿童符合该项目描述的现象圈选 是 ，若不符合或没有该项目描述的现象圈选 否 。注记（满 5 个月 90%通过）题项若 4 个月未通过需满 5 个月时再测。4 个月（ 3 个月 16 天 5 个月 15 天）检核日期： 年 月 日，实足年龄： 个月 天（请务必填写） （仰）仰躺时双手手掌均能自然地张开，不再一直紧握 是 否 （仰）仰躺时双手会在胸前互相靠近（不一定要碰到） 是 否 （仰）头不寻常地一直歪一边，无法回正或自由转动 是 否 （仰）仰躺静止不动时，身体的姿
3、势经常歪向固定一侧，无法维持在中线上 是 否 （仰）换尿布时感觉双腿有明显不寻常的阻力，不容易打开、弯曲 是 否 （仰）使用左右手或左右脚的次数和力量明显地不平均 是 否 （仰）仰卧拉起时头无法跟着身体抬起来，一直向后仰（满 5 个月 90%通过） 是 否 （仰）即使跟他玩，也 很少 发出声音 是 否 （仰）眼睛可以从左到右、从上到下来回追视没有声音的移动物体（可使用玩具发出声音或碰触脸吸引儿童注视，再移到眼前 20 公分左右不出声地移动，观察儿童反应） 是 否 （趴）趴着时能以双肘支撑，将头抬起和地面垂直，且能维持数秒钟后头慢慢放下（如果头挣扎抬起、重重掉下则不通过） 是 否 （直）抱在肩上
4、直立时，头部和上半身能撑直至少 10 秒钟，不会摇来晃去 是 否 面对面时能持续注视人脸，表现出对人的兴趣 是 否 若通过发展里程检核的所有题目，仍请随着小孩的发展，按检核表的年龄层持续追踪检核。 在检核表中，有任何二题答案是 圈选 在 网底栏 内，或表内题号前有 之任何一题答案是 圈选 在 网底栏 内，或填写人认为儿童有其他不寻常的功能或行为表现，请至本市 发展迟缓儿童联合评估中心 做进一步检查，只要挂号一次，各专业人员协助确认是否为发展迟缓及了解原因，进而帮助您的儿童，若有困难或疑问，亦可询问高雄市发展迟缓儿童早期疗育通报及转介中心。 并填写是否领有身心障碍手册 是（身心障碍类别 等级 ）
5、 否 申请中 如其他单题落于 网底栏 ，则最好于下个年龄层持续追踪检核，若持续仍未通过则需进一步测试。学 前 儿 童 发 展 检 核 表6 个月（ 5 个月 16 天 8 个月 15 天）填表人姓名： 服务单位： 电话： 填表人身份： 医疗人员 保母 社政人员 家长 其他 检 核 日 期 ： 年 月 日，实足年龄： 岁 个月（请务必填写） 儿童基本资料儿童姓名 性别 男 女 出生日期 年 月 日身分证字号 早产儿请填预产日期： 年 月 日户籍地止 县 乡市 里 街 市 镇区 村 邻 路 段 巷 弄 号 楼联络住址 同上另列于下：联络人 与幼儿关系联络电话（日）：（夜）：母亲国籍： 本国 泰国
6、印尼 越南 柬埔寨 大陆 缅甸 其他 出生日期： 年 月 日父亲国籍： 本国 泰国 印尼 越南 柬埔寨 大陆 缅甸 其他 出生日期： 年 月 日 发展里程检核 （每位小朋友仅须 根据实足年龄选择一个适当的年龄层项目组检核 即可。 ）儿童符合该项目描述的现象圈选 是 ，若不符合或没有该项目描述的现象圈选 否 。注记（满 7 个月 90%通过）题项若 6 个月未通过需满 7 个月时再测。6 个月（ 5 个月 16 天 8 个月 15 天）检核日期： 年 月 日，实足年龄： 个月 天（请务必填写） （仰）换尿布时感觉双腿有明显不寻常的阻力，不容易打开、弯曲 是 否 （仰）头不寻常地一直歪一边，无法回
7、正或自由转动 是 否 （趴）趴着时能用手掌撑着，将上半身抬起离开地面，头部可以上下左右自由活动（如果头挣扎抬起、重重掉下、一直向后仰、无法自由转动则不通过） 是 否 （ 坐 ） 能 用 双 手 撑 着 地 面 自 己 坐 5 秒 ， 且 头 部 稳 定 不 下 垂 ， 眼 睛 看 正 前 方 （ 满 7 个 月 90%通 过 ） 是 否 （站）大人稍微用手在腋下扶着就能站得很挺（臀部不后翘） ，脚还可以偶尔自由地挪动，如蹬脚、原地踏步、抬一脚等（满 7 个月 90%通过） 是 否 能单手伸出 碰到 眼前 15 公分的玩具（左右手均能做到才算通过） 是 否 能抓紧放在手里的玩具并稍微摇动（必须如
8、图示：大拇指能开离手掌面，与其他手指一起参与抓握的动作，且左右手均能做到） 是 否 两只手可以 同时 各自握紧一样东西至少 3 秒钟（如玩具、积木、食物等） 是 否 会把玩具或东西，由一手平顺地换到另一手（用扯的不算通过） （满 7 个月 90%通过） 是 否 会转头寻找左后方和右后方约 20 公分处的手摇铃声（必须左右边均能做到） 是 否 即使跟他玩，也很少发出声音 是 否 和照顾大人相处时可以维持目光对视，大人说话、笑、玩具就可以把他逗笑 是 否 若通过发展里程检核的所有题目，仍请随着小孩的发展，按检核表的年龄层持续追踪检核。 在检核表中，有任何二题答案是 圈选 在 网底栏 内，或表内题号
9、前有 之任何一题答案是 圈选 在 网底栏 内，或填写人认为儿童有其他不寻常的功能或行为表现，请至本市 发展迟缓儿童联合评估中心 做进一步检查，只要挂号一次，各专业人员协助确认是否为发展迟缓及了解原因，进而帮助您的儿童，若有困难或疑问，亦可询问高雄市发展迟缓儿童早期疗育通报及转介中心。 并填写是否领有身心障碍手册 是（身心障碍类别 等级 ） 否 申请中 如其他单题落于 网底栏 ，则最好于下个年龄层持续追踪检核，若持续仍未通过则需进一步测试。学 前 儿 童 发 展 检 核 表9 个月（ 8 个月 16 天 11 个月 15 天）填表人姓名： 服务单位： 电话： 填表人身份： 医疗人员 保母 社政人
10、员 家长 其他 检 核 日 期 ： 年 月 日，实足年龄： 岁 个月（请务必填写） 儿童基本资料儿童姓名 性别 男 女 出生日期 年 月 日身分证字号 早产儿请填预产日期： 年 月 日户籍地止 县 乡市 里 街 市 镇区 村 邻 路 段 巷 弄 号 楼联络住址 同上另列于下：联络人 与幼儿关系联络电话（日）：（夜）：母亲国籍： 本国 泰国 印尼 越南 柬埔寨 大陆 缅甸 其他 出生日期： 年 月 日父亲国籍： 本国 泰国 印尼 越南 柬埔寨 大陆 缅甸 其他 出生日期： 年 月 日 发展里程检核 （每位小朋友仅须 根据实足年龄选择一个适当的年龄层项目组检核 即可。 ）儿童符合该项目描述的现象圈
11、选 是 ，若不符合或没有该项目描述的现象圈选 否 。9 个月（ 8 个月 16 天 11 个月 15 天）检核日期： 年 月 日，实足年龄： 个月 天（请务必填写） （趴）翻身（趴着变成仰躺和仰躺变成趴着均能做到才通过） 是 否 （坐）能自己坐稳数分钟，不会摇晃或跌倒（仍须双手撑地面、背部呈圆弓形无法挺直、或容易跌倒均不算通过） 是 否 （站）能手扶东西站立至少 5 秒钟（扶桌面、平台、大人均可） 是 否 两只手可以同时各自握紧一样东西（如玩具、积木、食物等） 5 秒钟以上 是 否 会重复地做摇的动作让玩具发出声音 是 否 会把玩具或东西，由一手平顺地换到另一手（用扯的不算通过） 是 否 会转
12、头向下寻找掉落不见的玩具 是 否 可以和人维持目光对视，大人说话、笑、玩躲猫猫、拿出玩具就可以把他逗笑 是 否 可以分辨熟人和陌生人；如喜欢让熟人抱，看到陌生人会害羞或害怕 是 否 即使跟他玩，也很少发出声音 是 否 完全听不懂 话，例如叫唤名字（或小名）不会回头、说 不可以 没有反应等 是 否 通常无法安静让大人抱着坐在大腿上，一直动来动去抱不住，手四处抓东西停不下来 是 否 若通过发展里程检核的所有题目，仍请随着小孩的发展，按检核表的年龄层持续追踪检核。 在检核表中，有任何二题答案是 圈选 在 网底栏 内，或表内题号前有 之任何一题答案是 圈选 在 网底栏 内，或填写人认为儿童有其他不寻常的功能或行为表现，请至本市 发展迟缓儿童联合评估中心 做进一步检查，只要挂号一次，各专业人员协助确认是否为发展迟缓及了解原因，进而帮助您的儿童，若有困难或疑问，亦可询问高雄市发展迟缓儿童早期疗育通报及转介中心。 并填写是否领有身心障碍手册 是（身心障碍类别 等级 ） 否 申请中 如其他单题落于 网底栏 ，则最好于下个年龄层持续追踪检核，若持续仍未通过则需进一步测试。学 前 儿 童 发 展 检 核 表1 岁（ 11 个月 16 天 1 岁 2 个月 15 天）填表人姓名： 服务单位： 电话： 填表人身份： 医疗人员 保母 社政人员 家长 其他 检 核 日 期 ： 年
