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1、食品生产许可证申请书（示范文本）申请食品品种类别及申证单元 乳制品（液体乳、乳粉、其他乳制品） 申请人名称 （应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致） 生产场所地址 （实际生产场地的详细地址） 联 系 人 联系电话 0759- ,138 传真 0759- 电子邮件 申请日期 年 月 日首次申请 延续换证 变更（根据实际申请的需要在打“”）（格式文本，自行下载，按法律规定和后附注意事项填写）注意事项1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。4. 申请生产
2、食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。5. 一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。7. 申请人提交本申请书一式 3 份。8申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。食品生产许可证申请书目录1. 申请人陈述2. 申请人基本条件和申请生产食品情况表3. 申请人治理结构4. 申请人生产加工场所有关情况5. 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表6. 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表7. 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表8. 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本申请人陈述1. 本申请人企业名称已经预先核准
3、、登记注册。附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件 3 份。2. 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件 3 份。3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各 3 份。4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图 3 份。5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件 3 份（标尺寸、面积等主要参数）。6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同
4、）3 份。7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件 3 份。8. 本 申 请 人 已 拥 有 必 要 的 专 业 技 术 人 员 、 管 理 人 员 。 附 一 览 表3份 。9. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各 3 份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。10. 本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料 3 份（如有时）。 11. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到 XXX 、月产量可以达到 XXX 、年产量可以达到 XXX 。本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担
5、相应的法律责任。 申请人签名/盖章：年 月 日申请人基本条件和申请生产食品情况表申请人名称或预核准名称 应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致食品生产许可证编号扩项申请、重新核查申请和期 满换证申请时填写，首次申 请时不需填写。（换证申请和扩项申请时填写）生产场所地址 企业的实际生产场地的详细地址，要注明市 (地)、区(县) 、路( 街道、社区、乡、镇)、号（村）等法定代表人或负责人（与营业执照或企业名称预核准通知书一致）经济性质与营业执照或企业名称预核准上的经济类型一致营业执照编号（如有时）用阿拉伯数字填写企业营业执照上注册的编号企业代码（如已设立时）按组织机构代码证填写主要管理和技术
6、人员数人按企业实际情况填写生产厂房建成时间 年月 日申请人基本条件汇总占地面积 （按实际填写）米 2 建筑面积 （按实际填写） 米 2申证单元： 乳制品（液体乳、乳粉、其他乳制品）申证单元及食品品种明细（食品品种明细 ） （可附页）液体乳（巴氏杀菌乳、调制乳、灭菌乳、发酵乳）、乳粉（全脂乳粉、脱脂乳粉、部分脱脂乳粉、调制乳粉、牛初乳粉）、其他乳制品（炼乳、奶油、干酪等） 标准号：食品安全国家标准 GB 19645-2010巴氏杀 菌乳执行食品安全标准或企业标准（列出全部项目）GB 19645-2010巴氏杀菌乳要求的所有项目。如：感官指标：色泽、气味、组织状态；理化指标：脂肪、蛋白质、酸度；污
7、染物限量；真菌霉菌限量；微生物限量:菌落 总数、大肠菌群、金黄色葡萄球菌、沙门氏菌；其他。申请生产食品情况年设计能力 （按实际填写）吨 年实际产 量（企业已设立时）（按实际填写）吨（企业实际生产未满一年的可不填写年实际产量）申请人治理结构职责 身份证（明）文件号码法定代表人 姓名（职责）（无法定代表人的填“/”） 个人身份证件号码 负责人 姓名（职责） 个人身份证件号码 质量负责人 投资人股权人姓名（股东单位名称） 个人身份证件号码（股东单位营业执照号码） 注：本表需附治理结构图。申请人生产加工场所有关情况序号 申请人各生产场点、 工艺、工序名称 该生产场点、工艺、 工序所在地 该所在地有权使
8、用 证明材料企业有多个生产场点的应逐一填写，（如生产场点 A、生产场点 B 等）按企业申报产品的具体工艺流程的顺序来填写填写生产场点地名或车间名称房产证、土地证、租赁合同、 乡镇及以上政府开具的土地使用权证明等，房 产证或土地证应填写证号。注：1. 本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求；2. 本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表序号 设备设施名称 规格型号 数量安装使用场所生产厂及国别生产日期 完好状态购置或租用日期，购置资产证明或租用证明对照该产品实施细则规定的要求，填写企业实际具备的生产设备、工装。一般按生产工艺流程填写。
9、填写设备名称时不得填写俗名和别名；设备、工装按该产品实施细则的规定。 指设备铭牌、说明书中标明的尺寸、规格、等级 等按企业实际所配备的生产设备、工艺装备的数量填写111指设备、工装实际使用的场所或工序，如某车间等具体生产车间具体生产车间具体生产车间对国产设备，填写生产企业的全称；对进口设备，可只填写国家名称；对自行设计、制造的设备、专 用机械、工装填写自制有限公司英国自制按设备铭牌、合格证、或说明书中主要的生产日期填写年 月日年 月日年 月日指设备的完好程度，一般分为完好、待修和报废三种，按照设备、工装的实际状态填写完好完好完好1、按 设备 台帐中设备购进日期填写；自制设备按设备档案中竣工日期
10、填写2、附 购买发 票、收据、生产企业出具的证明材料、申请人购买时企业登记在册的财务证明，（如无上述证明，企 业需上交自我承诺）年 月 日（采购证明以附件形式附在该页后面）年 月 日（采购证明以附件形式附在该页后面）年 月 日（企业自制设备自我申明以附件形式附在该页后面）申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表类别序号名 称型号规格精度等级数量检定有效截止期使用场所生产厂及国别生产日期自行购置的仪器、设备 按与申报产品单元相关的采购、过 程和出厂检验所需的检测仪器、设备的实际名称填写气相色谱仪按检测仪器、 设备的规格型号填写按检测仪器、 设备所具备的精度等级填写按企业实际所配备的检测仪器、设备
11、的数量填写1以仪器鉴定证书上的有效期为准年月日按检测仪器、设备的实际使用场所填写，如在生产线或实验室使用检验室对国产设备，填写生产企业的全称；对进口设备，可只填写国家名称英国按设备铭牌、合格证、或说明书中主要的生产日期填写年月日以上申请人自行检验时填写以下申请人委托检验时填写委托检验的（同时附委托合同）仪器、设备申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表序号 姓名 身份证号性别年龄 职务 职称文化程度、专业负责领域工序如实填写（应包括企业负责人、质量负责人、技术负责人、 检验人员、操作人员）黄张赵如实填写如实填写男女男如实填写463528一般应填写担任的行政职务，如总经理、总工程师、车间主任、检
12、验室主任（主管）等总经理副总经理技术员一般按工程技术人员职称资格证书填写高级经济师高级工程师助理工程师如实填写硕士硕士专科一般按其所在的部门或者岗位填写管理岗位管理岗位管理岗位申请人各项质量安全管理制度清单及其文本序号 质量安全管理制度 相应文本编号12345678食品召回管理制度食品安全事故应急预案不合格食品处置管理制度原辅材料进货查验记录制度食品质量安全管理制度食品出厂检验记录制度等等根据企业的实际编号填写关键点控制记录年 月 日工序名称 控制项目 运行状态 责任人原料验收油炸（烘烤、蒸煮）备注关键点控制记录年 月 日工序名称 控制项目 运行状态 责任人原料验收油炸（烘烤、蒸煮）备注产品出
13、厂检验报告产品名称 生产日期抽样数量 检验日期批准人： 检验人：产品检验原始记录产品名称 生产日期 抽样数量 抽样基数 检验日期抽样基数 标准依据检验项目 单位 标准要求 检验结果 检验结论净含量 g外观和感官 /大肠菌群 MPN/100g菌落总数 cfu/g水分 %馅料含量 %检验结论该批产品经检验年 月 日备注：仪器名称检验项目 10-1 10-2 10-3 检验结果 检验结论大肠菌群菌落总数1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 12 13 14 15 16 17 18 19 2021 22 23 24 25 26 27 28 29 3031 32 33 34 35 36 37 3
14、8 39 4041 42 43 44 45 46 47 48 49 5051 52 53 54 55 56 57 58 59 6061 62 63 64 65 66 67 68 69 7071 72 73 74 75 76 77 78 79 80样品净含量净含量平均值（g）生产过程检验记录产品名称 生产日期检验项目 标准要求 检验结果外观和感官（包装前）外行整齐、色泽均匀、组织均匀无空洞、咸甜适度无异味、无明显杂质。包 装包装后的成品包装整齐美观、不松散、无破损。备 注检验人：生产过程检验记录产品名称 生产日期检验项目 标准要求 检验结果外观和感官（包装前）外行整齐、色泽均匀、组织均匀无空洞、咸甜适度无异味、无明显杂质。包装包装后的成品包装整齐美观、不松散、无破损。备注检验人：检验设备使用记录仪器设备名称 使用日期 仪器设备状态 使用人设备、设施维护保养、清洗、消毒记录时间
