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1、第七十三章 骨折概述骨折 fracture: 骨的完整性破坏或连续性中断。骨折成因 ：暴力作用（直接、间接），积累性劳损，骨骼疾病（病理性骨折）应力性骨折 stress fracture：长期、反复、轻微的直接或间接外力集中于骨骼的某一点上使之发生骨折（例如行军或长跑运动后发生在第 2 跖骨及腓骨干下 1/3 的疲劳性骨折）骨折分类： A.依据骨折的程度和形态：不完全骨折：青枝骨折、裂纹骨折、骨小梁骨折（显微骨折）； 完全骨折：横形骨折、斜形骨折、螺旋骨折、粉碎性骨折、压缩性骨折、嵌插骨折、骨骺分离。B.依据骨折处是否与外界相通：闭合性骨折，开放性骨折C.依据骨折复位后是否稳定：稳定性骨折：横
2、形骨折，青枝骨折，裂纹骨折，嵌插骨折等不稳定性骨折：斜形骨折，螺旋骨折，粉碎性骨折开放性骨折 （open fracture）：骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。如耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折导致直肠破裂均属开放性骨折。骨折段移位 ：成角移位侧方移位缩短移位分离移位旋转移位脂肪栓塞综合症 ：发生于成人，是由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑栓塞。临床上出现呼吸功能不全、发绀，胸部拍片有广泛性肺实变。动脉低血氧可导致烦躁不安、嗜睡，甚至昏迷和死亡。损伤性骨化 ：又称骨化性肌炎，由于关节扭伤、脱位或关节附近骨折，骨膜剥离形成骨膜下血肿，处理不当
3、使血肿扩大，血肿机化并在关节附近软组织内广泛骨化，造成严重关节活动功能障碍。特别多见于肘关节。创伤性关节炎 ：关节内骨折，关节面遭到破坏，又未能准确复位，骨愈合后使关节面不平整，长期磨损易引起创伤性关节炎，致使关节活动时出现疼痛骨折临床表现：全身表现：休克，感染一般局部表现：疼痛与压痛，局部肿胀与瘀斑，功能障碍特有体征：1) 畸形（短缩，成角，旋转畸形）2) 反常活动（骨折后，在没有关节的部位出现异常的活动）3) 骨擦音及骨擦感切开复位 指手术切开骨折部位的软组织，暴露骨折端，在直视不将骨折复位，称为切开复位(1)切开复位的指征： 1)骨折端之间有肌肉或肌腱等软组织嵌人 2)关节内骨折可能影响
4、关节功能者；3)手法复位未能达到功能复位的标准，将严重影响患肢功能者 4)骨折并发主要血管、神经损伤，修复血管、神经的同时，宜行骨折切开复位 5)多处骨折，为便于护理和治疗，防止并发症，应行切开复位 6)不稳定性骨折，如四肢斜形、螺旋形、粉碎性骨折及脊柱骨折合并脊髓损伤者。(2)切开复位的优缺点：优点；切开复位的最大优点是可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位。有效地内固定，可使病人提前下床活动，减少肌萎缩及关节僵硬，还能方便护理，减少并发症。缺点：1 切开复位时分离软组织和骨膜，减少骨折部位的血液供应。2 增加局部软组织损伤的程度，降低局部抵抗力，若无菌操作不严，易发生感染，导致化脓性骨髓炎
5、。3 切开复位后所用的内固定器材如选择不当，术中可能发生操作困难或影响固定效果。内固定器材的拔除大多需二次手术。骨折的 AO 分类 ：1、肱骨 2 尺桡 3 股 4 胫腓 5 脊柱（12-c ）6 骨盆 A 单纯骨折 B 楔形骨折 C 复杂骨折 123 近中远端6骨折愈合过程：血肿炎症机化期，骨痂形成期，骨板形成塑形期 7影响骨折愈合的因素：a 全身因素：年龄、健康。b 局部因素：骨折的类型和数量、骨折部血液供应.、软组织损伤、感染、软组织嵌入治疗方法不当 ：反复多次的手法复位、不适当的切开复位、过度牵引、固定不确实（最关键）、清创不当、不适当的功能锻炼。骨折急救：抢救生命 创口包扎 妥善固定
6、 迅速转移骨折的并发症： 早期：休克、感染、重要内脏器官损伤、重要血管损伤、神经损伤、脂肪栓塞综合征、骨筋膜室综合征。中晚期：坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓形成、骨化性肌炎、创伤性关节炎、关节僵硬、急性骨萎缩、缺血性骨坏死、缺血性肌痉挛、骨发育障碍。骨折治疗原则 ：复位、固定、功能锻炼。18.骨折临床愈合标准 ：局部无压痛及纵向叩击痛局部无异常活动X 线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊拆除外固定后，如为上肢能向前平举 1KG 重物持续达 1 分钟；如为下肢不扶拐能在平地连续步行 3 分钟，并不少于 30 步；连续观察 2 周骨折处不变形.骨折急救固定的目的：避免骨折端在搬运过程中对周围
7、重要组织，如血管、神经、内脏的损伤减少骨折端的活动，减轻病人疼痛；便于运送.骨折的并发症：早期：丘克、感染、重要内脏器官损伤、重要血管损伤、神经损伤、脂肪栓塞综合征、骨筋膜室综合征。中晚期：坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓形成、骨化性肌炎、创伤性关节炎、关节僵硬、急性骨萎缩、缺血性骨坏死、缺血性肌痉挛、骨发育障碍。骨折治疗原则：复位、固定、功能锻炼。骨折的治疗有三大原则，即复位、固定和康复治疗。解剖复位：骨折端通过复位，恢复了正常的解剖关系，对位（两骨折端的接触面）和对线（两骨折端在纵轴上的关系）完全良好时，称解剖复位功能复位：经复位后，两骨折端虽未恢复至正常的解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功
8、能无明显影响者，称功能复位。骨折复位的标准 ：骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正缩短移位在成人下肢骨折不超过 1cm；儿童若无骨骺损伤，下肢缩短在 2cm 以内，在生长发育过程中可自行矫正成角移位：下肢骨折轻微的向前或向后成角，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造期内自行矫正。向侧方成角移位，与关节活动方向垂直，日后不能矫正，必须完全复位。否则关节内、外侧负重不平衡，易引起创伤性关节炎。肱骨干稍有畸形，对功能影响不大；前臂双骨折则要求对位、对线均好，否则影响前臂旋转功能。长骨干横行骨折，骨折端对位至少达 1/3，干骺端骨折至少应对位 3/4。开放性骨折的分类：根据软组织损伤的轻重，可分为
9、三度：第一度：皮肤由骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻。第二度：皮肤破裂或压碎，皮下组织与肌组织中度损伤。第三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管、神经损伤。骨筋膜室综合征 （compartment syndrome）：（分为濒临缺血性 缺血性 坏疽）由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征。最常发生在小腿和前臂掌侧，进一步发展可导致肌和神经的坏死，发生 Volkmann挛缩（缺血性肌痉挛）。 11骨折急救：生命支持、止血、适宜固定、转移。12骨延迟愈合（delayed union）：指骨折经过治疗，超过通常愈合所需要的时间（一般
10、为 4-8 个月），骨折断端仍未出现骨折连接，称骨延迟愈合。X 线表现为骨折端骨痂少，多为云雾状排列紊乱的刺激性骨痂，骨折线明显，断端无骨硬化。找出延迟愈合的原因对应处理即可。13骨折不愈合（nonunion）：指骨折经过治疗，超过通常愈合时间，再度延长治疗时间（一般为骨折 8 个月后），仍达不到骨性愈合，称为骨折不愈合或骨不连接。X 线表现为骨折端骨痂少，骨端有分离，断端萎缩光滑硬化，髓腔被致密硬化骨质闭塞，骨折线清晰可见，骨折断端间有宽的间隙。手术治疗。14 Ischemic muscle contracture/Volkmanns contracture：缺血性肌挛缩。重要动脉损伤，或外
11、固定过紧超过一定时限，肢体血液供应不足，肢体肌群因缺血而坏死，终至机化，形成瘢痕组织，逐渐挛缩而形成特有畸形，如：爪形手，造成严重残废。常为骨筋膜室综合症的严重后果。15缺血性肌肉挛缩临床表现 5P：疼痛转为无痛（painless），苍白（pallor ），感觉异常（paresthesia），肌瘫痪（ paralysis），无脉（pulselessness）第 75 章上肢骨折锁骨骨折：多间接暴力，臂丛 N 锁骨下血管损伤，中段最多，中外 1/3 多见，近上远下（断端方向）肱骨近端骨折：解剖颈下 23cm 处为外科颈（易骨折部位）传统分类：无移位，外展，内收，合并肱骨近端的粉碎性。1肱骨干桡神
12、经特点？答：在肱骨干中下 1/3 段后外侧有桡神经沟，有由臂丛神经后束发出的桡神经经内后方紧贴骨面斜向外前方进入前臂，此处骨折容易发生桡神经损伤。2 肱骨干骨折移位的机制骨折移位在三角肌止点以上，胸大肌止点以下冠状位 矢状位 轴位近端骨折 内收 inward(adduction) 前屈 forward(flexion)远端骨折 向外，向上 outward,upward 向后 backward 内旋 internal rotation 骨折移位在三角肌止点以下冠状位 矢状位 轴位近端骨折 外展 abduction 前屈 forward(flexion)远端骨折 向外，向上 outward,upw
13、ard 向后 backward 内旋 internal rotation 3肱骨干骨折的并发症：延迟愈合、桡神经损伤。4伸直型肱骨髁上骨折的并发症：肘内翻，神经损伤，Volkmanns 缺血性痉挛，骨化性肌炎5Monteggia 骨折：尺骨近端 1/3 骨折合并桡骨头脱位。桡神经，正中神经6Galezzi 骨折：桡骨远端 1/3 骨折合并尺骨小头脱位。7桡骨远端解剖特点？答：桡骨下端关节面呈由背侧向掌侧、由桡侧向尺侧凹面、分别形成掌倾角（1015）和尺倾角（2025）。桡骨茎突位于尺骨茎突平面以远11.5cm。8Collesfracture：伸直型骨折。腕关节处于背伸位、手掌着地、前臂旋前时受
14、伤，应力通过手掌传导到桡骨下端发生骨折。典型表现为：侧面呈“银叉”畸形，正面呈“刺枪样”畸形。近端向尺掌侧移动，可同时伴有下尺关节脱位及尺骨突撕脱骨折）9Smiths fracture：屈曲型骨折。跌倒时，腕关节屈曲、手背着地受伤引起，或手掌着地，前臂处于旋后位受伤引起；也可因腕背部受到直接暴力打击发生。近折端背侧移动，远折端掌尺侧移位）10Bartons fracture：桡骨远端关节面骨折。在腕背伸、前臂旋前位跌倒，手掌着地，暴力通过腕骨传导，撞击桡骨远端关节面背侧发生骨折，腕关节也随之而向背侧移位，与 colles骨折相似，一般直接切开内固定。11肱骨干骨折桡神经损伤的表现：垂腕，各手指
15、掌指关节不能背伸，拇指不能伸直，前臂旋后障碍，手背桡侧三个半指皮肤感觉减退或消失。第七十六章 手外伤断肢的保存法：远距离运送时，采用干燥冷藏法保存，即将断肢用无菌或清洁敷料包好，放入塑料袋中再放在加盖的容器内，外周加冰块保存。但不能让断肢与冰块直接接触，以防冻伤，也不能用任何液体浸泡。并且，应置入 4冷藏箱内，而不能放入冷冻箱内，以免冻坏肢体。1手的姿势和意义：答：休息位（rest position）：即手处于自然静止状态的姿势。此种姿势手内在肌和外在肌、关节囊、韧带的张力处于相对平衡状态。表现为腕关节背伸 10-15，轻度尺偏，掌指关节和指间关节呈半屈曲位，从示指到小指越向尺侧屈曲角度越大，各指尖指向腕舟骨结节，拇指轻度向掌侧外展，其指腹接触或触及示指远侧指间关节桡侧。如屈指肌腱损伤，该手指处于伸直位而使手的休息功能发生改变。功能位（functional position）：是手可以随时发挥最大功能的位置。表现为腕关节背伸20-35，轻度尺偏，拇指处于对掌位，其掌指关节和指间关节微曲，其他手指略微分开，掌指关节及近侧指间关节呈半屈曲位，远侧指间关节轻度屈曲，各指的关节屈曲位置较一致。手外伤后，在此位置固定可使手保持最大功能。断肢再植：干燥冷藏法保存（清洁无药敷料包裹断肢，塑料袋中密封，放入带盖容器内，外周放冰块保护，到达医院后，检查断肢，用无菌敷料包裹，放于无菌盘中，置 4
