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1、基层医院门诊输液抗生素不合理应用的分析及对策 【摘 要】 目的 调查基层医院门诊输液治疗患者抗生素使用情况。方法 对门诊输液治疗患者的抗生素使用情况进行了解、调查、登记。 结果 在2450 张处方中涉及抗生素治 疗的有1370 张占55.9在涉及抗生素处方中不合理应用抗生素的处方有407 张占29.7。结论 基层医院门诊静脉输液抗生素的使用存在不合理使用情况门诊输液抗生素的合理使用仍需进一步提高。 【关键词】 门诊输液治疗抗生素不合理性合理重视 据卫生部统计2010 年中国平均每人输液8 瓶在中国部分地区不合理使用抗生素达到40左右抗生素使用过多、过滥因此抗生素的合理应用受到高度重视。为了解基
2、层医院门诊抗生素使用情况促进临床合理用药现对我院门诊处方抗生素使用情况进行调查分析报道如下 1 资料与方法 1.1 资料 2010 年1 月至12 月门诊静脉输液处方2450 张其中涉及抗生素治疗的有1370 张占55.9在涉及抗生素处方中不合理应用抗生素的处方407 张占29.7。调查范围涉及全院医生包括各个科室具有一定的代表性。统计每张处方用药品种数、统计含针剂处方所占百分率、含抗生素处方所占百分率以及抗生素单用、 联用所占抗生素处方的百分率、抗生素与抗病毒药联用处方所占的百分率。 1.2 方法 通过参考306 种注射剂临床配伍应用检索表、新编药物学第15 版及相关药学专著对静脉给药处方中
3、抗生素给药间隔时间、溶酶选用、配伍、合并用 药等情况进行统计分 2 结果 在抽查的2450 张门诊静脉输液处方中发现1370 张处方使用到抗生素使用率为55.9其中不合理处方407 张占使用抗生素处方的29.7有些处方中还存在多项不合理之处具体分析如下。 3 不合理用药分析 3.1 给药间隔时间不当实例 0.9生理盐水100 ml青霉素G640 万U或头孢噻肟钠3 g静脉点滴1 次/d 。酰胺类抗生素由于疗效好、安全可靠、不良反应少是我院临床上应用最广泛的药物其药效属于时间依赖性对于青霉素类而言其半衰期lt1 h应在24 h内给常规量24 次而头孢噻肟钠半衰期为12 h一般24 h内也要给予2
4、3 次常规量1 次/d 静脉点滴给药不可取。因此医生用药需要参考药物的半衰期严格按推荐的时间间隔或次数给药才能保证血药浓度达到或超过最小抑菌浓度MIC持续的时间有利于 杀菌否则达不到治疗目的导致细菌产生耐药性。 3.2 剂量不合理 存在剂量偏大和疗程不足。如某患儿6 个月给予头孢哌酮舒巴坦钠针每次1 gqd静脉注射。另一患儿6 岁给予阿奇霉素分散片0.5 gqd口服。以上用药剂量均偏大易产生不良反应且增加患者经济负担发现8 张静脉滴注抗生素1 d即停药的处方11 张静脉滴注抗生素2 d即停药的处方均无不良反应发生。疗程不足血药浓度过低既起不到抗菌作用又易引起细菌耐药。 3.3 用药与诊断不符
5、感冒、急性上呼吸道感染常规应用抗菌药物与抗病毒植物药。腹泻静脉输注第三代头孢菌素。感冒、急性上呼吸道感染大多由病毒所致病程有自限性不需使用抗菌药物只需对症治疗只有少数患者为细菌性感染或在病毒感染的基础上继发细菌感染此时才予以抗菌治疗1。非感染性腹泻应用抗菌药物没有任何效果反而会使腹泻加剧。一般认为头孢菌素不论以何种方式口服、肌内注射、静脉滴注进入机体后均抑制肠道正常菌群致菌群失调并损伤肠黏膜屏障 使正常的肠细胞吸收分泌功能破坏致肠细胞的分泌功能亢进从而使腹泻加剧。第三代头孢菌素所致抗生素相关性腹泻的腹泻程度重于第一代2。 3.4 配伍不当 实例1青霉素G钠地塞米松青霉素类在近中性pH67溶液中
6、较为稳定在高温、酸碱、氧化剂、还原剂、金属元素等的介导下容易分解变质。地塞米松磷酸钠注射液呈弱碱性使得青霉素G钠失活降低其疗效两者不可混合滴注。实例2环丙沙星注射液青霉素G环丙沙星与青霉素G 钠同时滴注在1 h内会产生沉淀3由于这两种药物配伍后相互作用物理化学性质发生变化而影响疗效易引起输液反应。如临床需要联用正确的方法是两药给药间隔1 h以上并且给予第二种药物时宜使用空白输液冲洗给药通道。另外有些处方出现杀菌剂抑菌剂的情况如青霉素G钠丁胺卡那二者呈药理性拮抗合用可导致抗菌活性减弱。 3.5 广谱抗生素联用 出现这类问题的处方很少偶尔也会出现诸如头孢拉定左氧氟沙星头孢噻肟钠环丙沙星的情况。头孢
7、菌素类与喹诺酮类都是广谱抗生素两者联用可增加细菌耐药性和二重感染的发生率一般宜采用广谱窄谱的联用方式临床医生应值得重视。 4 总结 合理应用抗生素是提高疗效、降低药物不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。从以上分析来看部分临床医生缺乏药物动力学、药物理化性质、 药物配伍禁忌等相关药学知识是导致输液处方中出现抗生素使用不合理的主要原因。为了有效地提高医生的临床用药水平促进抗生素合理使用建议采取以下几点措施通过讲座、学术会议、板报等形式提高医生对药物知识了解度。强化医师遵循抗菌药物使用原则明确用药指征 限制预防性用药限制高起点广谱抗生素的应用。 药师要仔细核查处方严格把关发现问题与临床
8、医生及时沟通妥善解决。 积极在门诊开展抗生素药敏试验根据药敏结果有针对性地选择药物。 参考文献 1 夏国俊.抗菌药物临床应用指导原则宣贯手册M.北京:中国中医药出版社2004:1418. 2 鲁琼叶清.小儿头孢菌素致抗生素相关性腹泻64例分析J.中国医学工程 20071510:820. 3 孙梁燕.有关抗生素不宜混合静脉点滴的97对配伍J.中国医院 药学杂志2002227:445 基层医院抗生素不合理应用常见现象分析及对策抗生素是临床上应用最广泛、最常用的药物。然而在基层医院中抗生素的不合理应用现象相当普遍且越来越严重。下列常见几种笔者愿与同仁们共同商讨以便找出对策共同进步。常见现象分析滥用抗
9、生素如用于病毒感染性疾病不明原因发热。抗菌素对各种病毒感染性疾病无效故感冒、流感等疾病应用抗生素实属有害无益。上呼吸道感染大多数是病毒引起。因此除了明确是细菌引起或继发细菌感染外都不应该使用抗生素。发热原因有感染性和非感染性而感染性发热也是病因种种有细菌、病毒、真菌等等致病菌所致。所以对发热原因不明的病人不应该使用抗生素否则反而使临床表现越来越不典型难于确诊延误治疗。不合理的联合应用常见的有青霉素和大环内酯类联用红霉素和四环素、庆大霉素、林可霉素合用。青霉素G的 -内酰胺C-N键裂开后C与细菌细胞壁的转肽酶结合阻碍了细胞壁合成粘肽从而阻止细菌的生长繁殖。红霉素则促进细胞壁粘肽对氨基酸的获取从而
10、促进细胞壁合成这与青霉素G的杀菌作用相反。再则青霉素G 是繁殖期杀菌剂对生长旺盛的细菌作用最强对静止期的细菌作用弱而红霉素属速效抑菌剂抑制细菌生长从而减弱了青霉素G的杀菌作用。 红霉素可引起肝脏损害而长期应用四环素也可以引起肝脏损害、肝脂肪含量增高黄疸进行性加深。因此两药合用会加重肝的损害。红霉素可灭活庆大霉素对肝也有一定的毒性两药联用则增加庆大霉素的耳毒性1。红霉素与林可霉素作用机理基本相同主要是抑制细菌细胞壁的肽键延长和蛋白质合成。蛋白质合成的场所是核糖体细菌的核糖体为70S受离解因子的作用后可离解为50S 和30S 两种亚 基。红霉素和林可霉素的作用部位都在影响 50S亚基和细菌蛋白质的
11、合成从而发挥抗菌作用。由于红霉素与林可霉素竞争核糖体上的结合位置前者的亲和力大于林可霉素因此影响后者抗菌作用。可见上述合用是不合理的。 无原则的预防性用药常见用于正常分娩、无菌手术、病毒感染、并 发症的预防等。这些无原则的预防性用药不仅未能使继发细菌感染减少反而所得感染多为耐药所引起而不易被控制。亦有道应用抗生素的麻疹患儿或昏迷患者的肺部感染发生率较未预防性用抗生素的患者为高认为是抗生素抑制抗体免疫功能所致2。不规犯用药常见的不规范用药为青霉素类、氨基糖苷类、 喹诺酮类每日静脉给药一次。每日用 药次数和给药的时间隔时间是根据药物在体内的半衰期而定以确保药物浓度在较长时间内保持有效浓度。非凡是大
12、多数青霉素药物半衰期很短约1小时给药后血浓度迅速下降血和组织中的药物浓度达到有效水平仅维持数小时3。结果体内致病菌天天有很长的一段时间不受药物影响可以继续繁殖而且本药对繁殖出的新一代细菌作用不大只有在对正在繁殖中的细菌才有强大的杀灭作用。因此为保证疗效必须足量、分次给药使感染部位的药物浓度在较长时间内保持有效浓度。 1.5长期使用氨基糖苷类抗生素这类药物主要的副作用为损害第八对脑神经影响前庭及视听觉功能和肾脏。尤其在婴幼儿年老体弱患者中发生率相当高。因此必须严格把握使用这类药物的适应症用药剂量及疗程。许多学者认为4剂量1624万单位/日疗程不宜超过10天。原因分析由于基层医院条件相对落后缺乏一
13、些必要的辅助检查对于一些疾病的病因难于作出明确的诊断。同时又因未能进行细菌培养及药敏试验等所以对抗生素盲目使用盲目联用。2.2对滥用抗生素所造成后果的严重性熟悉不足。对药物的作用机理药物的相互作用等不把握错误的认为“联用” 就会增加疗 效。过于追求经济效益忽视社会效益。对策严格把握适应症防止滥 用必须把握抗生素的抗菌谱根据病种分析患者可能感染的病原菌选择敏感性药物。对于病毒感染如感冒、流感等疾病以及发热原因不明者不宜急于应用抗菌药物。遵循抗生素联合应用原则联合用药可以发生相加、增强、无关、拮抗等四种效果所以合理联合应用就会增强疗效降低毒性延缓和减少耐药性的产生有效的控制感染。否则将会起到相反的
14、效果。严格控制预防性用药据导5国内外用于预防性的抗菌药物占总用药量的3040而有明确预防性应用指征者仅有少数情况。因此必需严格控制预性用药。 预防性使用抗生素一般仅适用于以下情况防止风湿 热复发。防止感染性心内膜炎的发生。流行性脑脊髓膜炎的预防。气性坏疽的预防。 结肠手术前的预防性用药。大面积烧伤预防败血症。正确的用药方法为了有效控制感染和防止或减少毒副作用的发生除上述外还必须注重药量每日给药的间隔时间给药途径以及疗程。如不显效应及时分析原因采取相应的措施。制定相关制 度采取切实有效措施加强对抗生素使用的治理如 抗生素分线治理办法。 加强医生队伍的培训和学习。加强医德医风教育切切实实做到一切为
15、病人着想以病人为中心。必须注重非凡情况下抗生素的应用6除上述5点外还必须注重非凡情况下抗生素的使用。如肝功能减退时忌用四环素、土霉素赵香兰.临床合理用药专题讲座.广州中山大学 3张永信.青霉素药物一日剂量是否可一次给药.中级医刊郑培良.氨基甙类抗生素对第八对颅神经损害的病理药理机制.中期医刊戴自英.实用内科学.第九版.人民卫生出版社徐叔云.临床用药指南.安徽科学技术出版社 基层医院抗生素不合理应用常见现象分析及对策抗生素是临床上应用最广泛、最常用的药物。然而在基层医院中抗生素的不合理应用现象相当普遍且越来越严重。下列常见几种笔者愿与同仁们共同商讨以便找出对策共同进步。常见现象分析 滥用抗生素
16、如用于病毒感染性疾病不明原因发热。抗菌素对各种病毒感染性疾病无效故感冒、流感等疾病应用抗生素实属有害无益。上呼吸道感染大多数是病毒引起。因此除了明确是细菌引起或继发细菌感染外都不应该使用抗生素。发热原因有感染性和非感染性而感染性发热也是病因种种有细菌、病毒、真菌等等致病菌所致。所以对发热原因不明的病人不应该使用抗生素否则反而使临床表现越来越不典型难于确诊延误治疗。不合理的联合应用 常见的有青霉素和大环内酯类联用红霉素和四环素、庆大霉素、林可霉素合用。青霉素G的 -内酰胺C-N 键裂开后C与细菌细胞壁的转肽酶结合阻碍了细胞壁合成粘肽从而阻止细菌的生长繁殖。红霉素则促进细胞壁粘肽对氨基酸的获取从而促进细胞壁合成这与青霉素G 的杀菌作用相反。再 则青霉素G是繁殖期杀菌剂对生长旺盛的细菌作用最强对静止期的细菌作用弱而红霉素属速效抑菌剂抑制细菌生长从而减弱了青霉素G的杀菌作用。红霉素可引起肝脏损害转氨酶升高、血清胆红素升高而长期应用四环素也可以引起肝脏损害、肝脂肪含量增高黄疸进行性加深。因此两药合用会加重肝的损害。 红霉素
