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1、1重症颅脑损伤病人的系统护理1 重症颅脑损伤一般经急诊科初步处理或直接急症手术后入病房。护士接到通知后，应提前做好相应准备工作，以备处理和抢救时作到得心应手，有条不紊。 1.1 准备床单铺成麻醉床，床中央、床间铺橡胶单、中单，必要时床尾也铺上。 1.2 备好吸氧、吸痰装置，以利病员进入病房后即可应用。 1.3 通知值班医生，并准备住院病历。 2 迎接病人，给予适当卧位 2.1 病人进入病房后，护士应携带血压计、听诊器、体温表等到床边接诊，与护送人员交接病情及治疗，指导协助将病人搬到病床，注意动作要轻稳，协调一致。 2.2 根据病情基于适当卧位：一般无休克时取头高足低位，床头太高 1530cm，
2、颈部勿卷曲，以保持呼吸道通畅；昏迷或伴呕吐者头偏向一侧或侧卧，防窒息；有脑脊液漏者应偏向漏侧；术后病人避免压迫手术野（颅骨缺损处） 。 2.3 根据情况吸氧：承认 35min，小儿 12L/min；有痰液及时吸出，保持呼吸道通畅。如带气管插管或切开者应先将插（套）管中的痰液吸净，注意此事呼吸通道改变，应将吸氧吸导管插入插（套）管中，切不可置入鼻腔，吸氧导管不宜太粗，以防将插管完全阻塞，妨碍气体进出，一般以头皮针胶管为宜。 22.4 测量 T、P、R、 BP，并记录于病历上。 3 迅速建立静脉通路 根据情况可首先应用脱胶水剂，如 20%甘露醇，术后头部放置引流管并连接引流袋，并固定于床头，注意高
3、度与床头平齐，以保持创腔内一定压力，防止过多、过快液体流出，脑组织移位，致皮层桥静脉撕裂出血，引起血肿再次发生。 4 准确执行医嘱 按先急后缓、先执行后抄写原则处理。根据病情、药物性质、作用、时间给药。甘露醇保证 1530min 滴完，其他液体无休克时滴速不超过 40 滴/min，用药要合理按时、先用抗生素、止血药，后用营养性药，保证药物及时发挥疗效。5 需急症手术者，做好术前准备 备血、备皮、皮试、禁饮食、留置导尿管，术前用药等。 6 严密观察病情变化，并定时记录 观察意识、瞳孔、生命体征、肢体活动、头痛及呕吐等情况，并做好相应处理。 6.1 观察 呼吸频率、节律：如有呼吸不规则或呼吸停止者
4、应立即基于呼吸兴奋剂、人工呼吸，及时气管插管呼吸机辅助呼吸，并保持呼吸道通畅，定时吸痰，防止窒息。 6.2 如有意识障碍加重，瞳孔改变，头痛剧烈伴频繁呕吐等，则3提示有颅内血肿、脑疝发生，应立即给 20%甘露醇滴，并通知医生，协助抢救，做好术前准备，并随时观察病情变化。 6.3 观察治疗效果、药物效应、引流液的量、性质及尿量，保持各管道通畅有效。 7 对症处理 7.1 烦躁不安者给予防护，防止坠床等意外，必要时约束带适当约束，或根据医嘱就用安定等镇静、催眠药物。 7.2 高热多为中枢性，应以药物降温为主，配合药物降温，如头部冰帽、冰袋敷腋窝、腹股沟等体表大动脉处、酒精或温水擦浴降温，必要时应用冬眠合剂。 7.3 颅底骨折有脑脊液耳、鼻漏者，应保持局部清洁，禁止填寒、冲洗、滴入药液，禁忌腰穿；鼻漏者禁经鼻腔吸痰或放置胃管，不可用力擤鼻涕、打喷嚏，以防逆行感染。耳漏者可用外耳道轻放一脱脂棉球，以估计每日漏出量。 8 饮食护理 伤后 24h 禁饮食，待排出胃肠道损伤无呕吐方可进食，应从流食开始逐渐进食。昏迷者待胃肠蠕动恢复后方可通过鼻饲喂食：注意勿用力排便，防止一切增加腹压的因素，以防诱发脑疝。
