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1、鼻与鼻窦应用解剖李 源传统鼻腔和鼻窦解剖学知识已远远不能适应现代鼻-鼻窦微创手术技术的发展。本章从鼻-鼻窦微创手术的角度出发，在传统大体解剖的基础上，介绍鼻腔和鼻窦微细解剖学和形态学，同时叙述某些具有重要临床意义的解剖学变异。鼻腔、鼻窦及其相邻器官的解剖学是复杂和多变异的。总体来说，具有以下特征：1、结构深龛隐蔽和毗邻复杂：鼻腔鼻窦介于前中颅底之下、两眶之间、颌面骨之内，位置深藏，与颅底、眼眶和颌面部诸结构关系极密切，且毗邻人体重要器官，例如脑、眼眶、视神经、颈内动脉、海绵窦、泪道等。2、多骨骼构成：鼻腔和鼻窦并非由独立的骨骼构成，而是由 10 块骨骼的结构或独立骨片共同构成。3、多而小的空腔
2、结构：鼻腔、鼻窦是呈形态不规则的空腔结构，且腔隙狭小，迂回曲折，腔隙之间仅赖小孔或裂隙相通，从单一视角不能窥视全貌。4、与邻近器官共用结构多：例如筛窦外侧壁（纸板）同时构成眼眶的大部分内侧壁，最后筛房和蝶窦外侧壁同时也构成眶尖和视神经管的内侧壁，额窦后壁、筛板、筛顶和蝶窦顶壁同时也是前、中颅底的一部分。这些共用结构多存在自然裂孔、裂隙、骨缝或一些特殊结构，例如筛前、后孔和视神经管隆起、颈内动脉隆起等。5、变异多而复杂：各鼻窦气化发育常有个体差异，一些结构如中鼻甲、钩突、上颌窦自然口、鼻中隔、甚至筛前动脉等的发育和位置常有变异。因此，与邻近器官和结构的解剖关系亦变化多端，如筛顶与筛板的连接、视神
3、经管隆起和颈内动脉隆起的形态等。一、 鼻腔外侧壁及窦口鼻道复合体鼻腔外侧壁是鼻腔、鼻窦解剖中最为复杂的部位，也是鼻窦炎/鼻息肉发病和现代鼻内镜手术的重要部位。鼻腔外侧壁：从大体解剖学的角度观察，首先映入眼廉的是三个突向鼻腔的、自上而下呈阶梯状排列的上、中、下鼻甲，三个鼻甲的大小依次增大，其位置则依次前移。每一鼻甲均与鼻腔外侧壁之间形成腔隙，分别为上、中、下鼻道。其中以中鼻道所含的结构最为复杂、且最具临床意义，它们分别是钩突、下半月裂、筛漏斗、筛泡、上半月裂以及鼻囟门和上颌窦自然口（即窦口鼻道复合体的主体结构） 。切除钩突后，则显露筛漏斗和鼻囟门和上颌窦自然口。切除上、中鼻甲后，则显露鼻腔外侧壁
4、的核心结构-鼻窦，由前向后排列分别是额窦、前组筛窦、后组筛窦和蝶窦。前、后组筛窦的分隔界线是中鼻甲基板。（一）窦口鼻道复合体(ostiomeatal complex，OMC)（图 1）： 是鼻腔外侧壁最具有临床意义的结构。OMC 是指以筛漏斗为中心的邻近区域结构，包括中鼻甲、钩突、半月裂、筛泡、鼻丘、鼻囟门和上颌窦自然口等。1、中鼻甲中鼻甲(middle terminate)属筛骨结构的一部分。中鼻甲骨质薄而粗糙，其内侧面有一些垂直小沟，是嗅神经纤维的径路。中鼻甲骨质表面覆盖粘膜，其上皮为假复层柱状纤毛上皮。中鼻甲从形态上可将其分为垂直部和水平部两个部分。（1）水平部：是与筛骨主体连接的中鼻甲
5、附着部。从矢状位观察，其由前向后形似倒“V”字形，是指示筛窦上界、内侧界和前颅底的重要标志。其前翼呈水平状，位于前组筛窦内侧，附着于筛板与筛顶的连接处。筛板骨质脆而薄，有众多嗅神经穿过的小孔，是易于被损伤而发生脑脊液鼻漏的部位。其后翼徐徐下降，逐渐移至筛窦之下，并向外侧方向延续、以近似额状位止于纸板，即中鼻甲基板。后者是前组和后组筛窦的分界骨板。关于“中鼻甲基板”将在第二节“筛窦及鼻前颅底解剖”中叙述。（2）垂直部：悬垂于鼻腔中部，由前向后徐徐下降，尾端位于蝶窦前壁下部之前。中鼻甲的解剖位置、大体形态和附着关系是恒定的。因此，是手术赖以定位的恒定标志：中鼻甲是手术的内侧界限标志，手术应保持在中
6、鼻甲外侧进行可避免损伤筛板；中鼻甲尾端是指示蝶窦前壁和开口的标志，切除中鼻甲垂直部后半部可显露蝶窦前壁和开口，是探查蝶窦开口和直接蝶窦前壁切除、开放蝶窦的进路；且切缘相当于眶底水平，提示该手术区域外侧是眶尖和视神经管；中鼻甲水平部前翼俯着在筛板和筛顶的连接处是恒定的，此处极脆弱，切除中鼻甲前半部应谨防间接损伤筛板。图 1 窦口鼻道复合体示意图中鼻甲变异：中鼻甲骨常因邻近筛窦气房的过度发育而气化，或被鼻中隔高位偏曲所挤压，故形态和体积常有变异，主要表现是：筛甲气房及甲泡(concha bulls)：出现率约为 38%，前者是气化良好的筛窦气房延伸到中鼻甲骨中段，后者是额隐窝过度发育至中鼻甲前端使
7、之明显膨大（图 2） ；中鼻甲反向弯曲：即中鼻甲骨弧形弯曲凸向中鼻道方向（图 3） ，出现率约为 8%。上述解剖变异可导致中鼻道狭窄或阻塞，妨碍鼻窦的通气与引流，是引起鼻窦炎的重要原因之一。中鼻甲解剖变异与鼻窦炎发病的关系见表 1，供参考。此外，前组筛窦的炎症常常累及中鼻甲的筛甲气房和甲泡。因此，手术中必须处理上述解剖变异。图 2 泡状中鼻甲图 3 中鼻甲反向偏曲表 1. 中鼻甲解剖变异的出现率及其与鼻窦炎发病的关系解剖变异 侧数(%) 有病变侧数(%) 无病变侧数(%)过度气化 571(38.06) 438(76.60) 133(23.40)反向弯曲 123( 8.20) 86(70.70)
8、 37(29.30) 总 计 694(46.27) 524(75.50) 170(24.50)2、中鼻道及其外侧壁中鼻道是中鼻甲外侧面与鼻腔外侧壁构成的间隙。中鼻道外侧壁包括了几乎全部的 OMC 结构。是鼻腔外侧壁结构中最为重要和复杂的部位，也是在鼻内镜手术最常用的进路部位。中鼻道外侧壁的结构由前向后依次是钩突、下半月裂、筛泡和上半月裂，下半月裂的外侧是其向前上和外上延伸扩大的空间-筛漏斗和鼻囟门与上颌窦自然口所在处。（1）钩突钩突（uncinate process）属上颌骨结构。位于中鼻道外侧壁的最前部、泪骨之后和下鼻甲骨附着缘之上。构成筛漏斗内侧壁上部。钩突是形如新月状的薄骨板（图 4）
9、，其前缘连接泪骨、并成为泪骨的一翼。与泪骨共同构成在水平面上呈盲端向前的“”形筛漏斗前部。钩突上缘游离，构成下半月裂的下缘，其由前向后徐徐下降止于下鼻甲骨附着缘，尾端与下鼻甲骨筛突的上升部呈“”形交叉，后者参于构成上颌窦自然口和鼻囱门。钩突下缘与下鼻甲骨附着缘连接。钩突骨板内外侧面均覆盖粘膜，其外侧面粘膜即鼻腔外侧壁粘膜，内侧面粘膜即筛漏斗粘膜，与上颌窦粘膜连续。粘膜上皮均为假复层柱状纤毛上皮。图 4 鼻腔外侧壁解剖结构钩突的解剖位置和毗邻关系是恒定的。因此，钩突作为鼻内镜手术进路的标志也是恒定的。切除钩突，可获得显露筛漏斗、筛泡、额隐窝气房、鼻丘气房以及上颌窦自然口和鼻囱门等结构宽敞的视野，
10、是 Messerklinger 术式的直接进路。切除钩突下部越彻底，上颌窦自然口和鼻囱门显露越清楚，上颌窦自然口扩大术就越方便。钩突的变异主要有两种情况：钩突最上部的发育方式（图 5）：其决定了额隐窝和额窦的引流途径。A、钩突最上部如向内与中鼻甲融合或向上延伸直接连接筛顶，这是最常见的解剖关系，额隐窝和额窦直接引流到筛漏斗。B、钩突最上部向外侧延伸到纸板，将额隐窝和额窦与筛漏斗完全分隔，使筛漏斗的最上部成为盲端，形成终末隐窝（terminal recess） ，这是少见的变异关系，额隐窝和额窦不能引流到筛漏斗，而是直接引流到钩突和中鼻甲之间的中鼻道。对于后者，钩突上部切除彻底与否，对显露额隐窝
11、和额窦以及保证它们术后引流是否通畅十分重要。图 5 钩突上端附着方式钩突形态变异：A、钩突内倾或合并增生（图 6）：钩突向内侧方向（即中鼻道）倾斜，钩突角度145 度。据刘贤等对一组病例 CT 的观察，钩突内倾的出现率是 24%。钩突外偏的出现率是 17%。钩突内倾或合并增生使中鼻道狭窄或阻塞，钩突外偏则导致筛漏斗狭窄。不论钩突内倾或外偏，最终均将妨碍中鼻道的通气和引流，是引起鼻窦炎发生的重要原因之一。钩突形态变异与鼻窦炎发病的关系见表 2，供参考。因此，鼻内镜鼻窦手术必须切除钩突的上述解剖变异。此外，切除外偏的钩突时，由于钩突较贴近纸板，有损伤样板之虞，应注意避免。图 6图 7表 2 钩突解
12、剖变异的出现率及其与鼻窦炎发病的关系（刘贤等，1997）钩突变异 侧数（%） 有病变侧数（%） 无病变侧数（%）钩突内倾 361（24.06） 335（92.79） 26（ 7.21）钩突外偏 258（17.20） 167（64.73） 91（35.27）总 计 619（44.21） 502（81.10） 117（18.90）（2）下半月裂下半月裂(inferior semilunar hiatus)是介于钩突上游离缘和后上方筛泡前下壁之间、呈由前向后呈矢状走向的弧形裂隙，是筛漏斗和中鼻道之间通气引流的“交通窗口”（图 4） 。由此裂隙向前下和外上延伸并逐渐膨大形成筛漏斗。因此，下半月裂实际上
13、是筛漏斗在中鼻道外侧壁上的开口。（3）筛泡筛泡是前组筛窦最大的气房群。是鼻内镜鼻窦手术首先处理的气房（图 4） 。其解剖学及其毗邻关系见第二节“筛窦及前鼻颅底” 。（4）上半月裂上半月裂（superior semilunar hiatus）是位于筛泡后上壁与其后方的中鼻甲基板之间的镰形裂隙（图 4） 。其走向是从内向外上，止于侧窦，是侧窦引流至中鼻道的通道。此外，筛泡上方的开口也多位于上半月裂。上半月裂的大小和位置常有变异，其取决于侧窦、筛泡、后组筛房和中鼻甲的发育状态。关于侧窦的解剖和变异将在第二节“筛窦及前鼻颅底解剖”中叙述。（5）筛漏斗筛漏斗（ethmoidal infundibulum
14、）是沿下半月裂向前下和外上逐渐扩大的漏斗状三维空间（图 8） 。属前筛房的一部分。是前组鼻窦主要的通气引流空间。图 8 筛漏斗筛漏斗的界限：内侧壁即钩突，外侧壁上部为纸板，下部及底部是鼻囱门和上颌窦自然口，前部是上颌骨额突和泪骨。因此，筛漏斗的前界是由钩突前缘与泪骨、纸样板构成的锐角盲端，在水平面上呈向前的“”形。筛漏斗的上界为前方的额隐窝气房和后方的筛泡前下壁，下界则平下鼻甲附着缘或略低。筛漏斗是前组筛窦、额窦、上颌窦与中鼻道之间通气和引流的中转空间。少数变异情况下，如钩突最上部向外侧延伸到纸板，将额隐窝和额窦与筛漏斗完全分隔，使筛漏斗的最上部成为盲端，形成终末隐窝（terminal rec
15、ess） ，此种情况额隐窝和额窦不能引流到筛漏斗，而是直接引流到钩突和中鼻甲之间的中鼻道。对于后者，彻底切除钩突上部，即可保证额隐窝和额窦向中鼻道的引流通畅。（6）鼻囟门及上颌窦自然口鼻囟门(nasal fontanel)及上颌窦自然口位于上颌窦内侧壁，亦是筛漏斗下和底壁的结构（图 9） 。鼻囟门是封闭上颌窦骨性窦口（或称为上颌窦裂口）的双层膜性结构（鼻腔外侧壁粘膜和上颌窦粘膜） 。上颌窦骨性窦口的形态呈横向的长方形。其界限是：上界平上颌窦顶壁（即眶底壁） ，其上方即纸板；下界为筛漏斗底，略低于下鼻甲骨附着缘水平；后界齐上颌窦后壁，其内后上方即是哈勒氏气房；前界在下鼻甲骨泪突和泪骨之后。据文献
16、报告国人上颌窦骨性窦口的最大前后径为 2.070.03cm，最大上下径为 1.150.02cm，女性略小。我们测量的结果是：前后径为 1.950.05cm，上下径为1.050.03cm。图 9 鼻囟门钩突尾部和下鼻甲的筛突在鼻囟门呈“”形连接将其分隔成前上、前下、后上和后下 4 个象限。其中，前上象限无粘膜封闭，是上颌窦自然口的所在位置，其余三个象限均为双层膜结构，分别称为前下鼻囱、后上鼻囱和后下鼻囱。临床上习惯将前下鼻囱称为前鼻囱，将后上和后下鼻囱合称为后鼻囱。后鼻囱直径较大，前鼻囱较小。文献报告上颌窦自然开口位于筛漏斗底的前中部或钩突尾端约占 20%30%；自然口的形态和大小有差异，多呈椭圆形、圆形，也有呈肾形或横裂状；其口径最小者0.15cm，呈裂缝状，有的较大，可达 0.58cm，平均为 0.280.1cm。某些上颌窦有两个开口，另一个开口称副口。据对一组尸头的观察，上颌窦自然口位于筛漏斗底部偏前方、恰
