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陕西省社会保障卡申领登记表（临时卡）所属行政区域： 单位编号： 单位名称：个 人 资 料临时卡编号身份证号码姓 名 民 族联系电话 邮政编码家庭住址办理临时卡原因 药店购药 医院就诊 其它临时卡申领日期： 年 月 日 申领人（签字）：临时卡办卡日期： 年 月 日 经办人（签字）：临时卡归还日期： 年 月 日 经办人（签字）：用人单位（章）： 经办机构（章）：说明：1、本表是用于在社会保障卡制作等待期，作为急需用卡人员申办临时卡的书面凭证。2、申领人必须认真核对并提供真实有效的资料，申领人对填表资料核查无误后，由本人签名确认并写上填表日期。因提供的个人资料错误或缺失所造成的一切损失由申领人自行承担。3、申领人须提供本人的有效身份证复印件正反两面，复印件必须清晰并粘贴在指定的虚线框内。4、申领人须提供一寸近期免冠白底证件照片，并粘贴于照片框内（粘贴时对齐照片框左上角，不得超出照片框） 。5、临时卡有效期为 6 个月，临时卡归还后，正式社会保障卡才可正常启用。一寸白底彩色证件照身份证（正面）复印件粘贴处（不得超出本框）身份证（反面）复印件粘贴处（不得超出本框）
