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陆生野生动物驯养繁殖许可证申请表 编号：姓 名 身 份 证电 话 邮政 编码地 址单 位 法人代表人邮政 编码 电 话地 址委托代理人 身份 证号申请人住 址 电 话申请许可时间物 种序号 中文名 拉丁学名保护级别申报数量及单位驯养繁殖场地面积（平方米）兽舍或笼具高度和面积（高度（米）/面积（平方米） ）来源证明文件及文号1234驯养繁殖性 质科研 育种 展览 出售 食用 药用 其他（写明具体目的）：养殖场所地址：场所使用权属情况： 资金储备： 技术证明材料： 兽医师: 相关资格证明文号： 承诺：申请提交的材料真实合法有效，并对填报申请材料实质内容的真实性负责。申请人（法定代表人或代理人）： 联系电话： 年 月 日（公章）
