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1、1工程设计资质申请表申报企业： 河南省郑州地质工程勘察院 填报日期： 二一四年一月八日 2填 表 须 知一、 工程设计资质申请表系申请工程设计包括综合、行业、专业（含事务所）和专项工程设计资质核定、升级、增项、延续等的专用表格。二、本表要求用计算机打印，格式规范，不得涂改。三、申请企业在申请工程设计包括综合、行业、专业（含事务所）和专项工程设计资质时需提交本表，并须提交相应附件材料，所需提交材料内容和份数按住房城乡建设部有关文件规定办理。为便于档案管理，申请单位所提交的申请表必须和标准申请表的规格一致，纸张应为 A4 纸。申请表应与附件材料分开，其他要求提交的材料统一收集在附件材料中。附件材料
2、要列出详细目录及页码范围，以便于查询。四、申请企业应按要求逐项填报有关内容，需提交表中未列出的内容时，可在附件材料中说明。各页如纸张不够，可加附页。五、申请企业填报材料必须真实，审查部门所做结论必须客观、明确，如有虚报、造假行为，一经查实，将按有关规定严肃处理。六、申请工程设计行业、专业（含事务所） 、专项资质的企业填写一、二、三、四、五、六、十、十一表。申请工程设计综合资质的企业填写一、二、三、六、七、八、九、十、十一表。3初审（行业）部门审查意见表（环境工程设计专项）企业名称 此次申请内容现有资质等级范围核定 升级增项 延续其他指标类别 序号 考核指标 审查标准 审查认定值 达标情况1 注
3、册资本2 机构章程 - -3 资质证书 - -4 办公场所或房屋租赁合同 - -综合指标5 其他（改制证明、设备等）6 主要技术负责人或总工程师7 主要专业技术人员初级以上职称人数 500注册和高工人数 200人员指标8设计综合资质要求的专业人数 注册人数及专业数量 40（5 个）业绩指标 9 工程业绩1 串通投标、弄虚作假、发生重大质量安全事故2 违反国家工程建设强制性标准3 超越资质等级承揽业务诚信记录4 其他违反法律、法规行为核验原件与复印件是否一致：是 否 核验人签字：（此栏内应填写明确意见）负 责 人（签字）：初审部门（盖章）：年 月 日注：1、单位的印章应为本单位公章或行政许可专用
4、章，单位内设机构印章无效。2、本表综合指标和诚信记录涉及的纸质申报材料，经初审部门审查后，不再报住房城乡建设部，由初审部门在有效期内保管；人员和业绩指标涉及的纸质申报材料初审后上报住房城乡建设部审查。3、有关专业部门自接到住房城乡建设部资质材料至初审完毕并送达住房城乡建设部时间为 20 日，逾期住房城乡建设部将视为同意。4企业法定代表人声明企业法定代表人声明本人郑重声明：本企业此次填报的工程设计企业资质申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受住房城乡建设行政主管部门及其他有
5、关部门依法给予的处罚。企业法定代表人：（签名） （公章）年 月 日5申 请 情 况现有资质及承接业务范围工程勘察：（161502-kj）勘察综合类甲级。工程设计：建筑施工：工程监理：新申请 核定 升级 增项 延续 其他 此次申请内容设计资质类别及等级专项资质：环境工程设计专项污染修复工程乙级 法定代表人（签名） 公章6一、 企业基本情况企 业 名 称 河南省郑州地质工程勘察院 法 定 代 表 人 张 古 彬 职 务 院 长 学 历 大 学 毕 业 职 称 教 授 级 高 工 总 工 程 师 杜 欣 所 学 专 业 工 程 地 质 执 业 资 格 工 程设 计 工 龄22 通 讯 地 址 河南省
6、郑州市南阳路 56 号 邮 政 编 码 450053 电 话 0371-86018016 企 业 上 级 主 管 河南省地质矿产勘查开发局 隶 属 关 系（ 国 资 委 、 地 方 、 其 他 ）地 方 最 早 成 立 时 间 1957-10-01 营 业 执 照 注 册 号 410100000000931 企 业 类 型 国 有 企 业 工 商 注 册 时 间 1993 资 质 证 书 编 号 161502-kj 注 册 资 本 （ 万 元 ） 1250人 民 币 人 员 总 数 ： 75 人1、 高 级 专 业 技 术 职 称 ：49 人2、 中 级 专 业 技 术 职 称 ：26 人60
7、岁 及 以 下 从 事 工程 设 计 专 业 技 术 人员 情 况 其 中 ： 3、 初 级 专 业 技 术 职 称 ：0 人从 事 工 程 设 计 主 要专 业 技 术 人 员 情 况 注 册 人 员 总 数 ： 7 人 非 注 册 人 员 总 数 ：0 人注 册 建 造 师 ： 0 人从 事 工 程 项 目 管 理注 册 人 员 情 况注 册 监 理 工 程 师 ：0 人注：本表有关人员情况的栏目均按企业实际人员情况填写。7二、企业主要技术负责人情况一览表姓 名 性 别 年 龄 学 历 职 称 所 学 专 业 执 业 资 格工 程 设 计工 龄身 份 证 号 负 责 行 业任培岩 女 52
8、 专科毕业 高级工程师基本有机化工27 41012119621006002X环境工程设计专项余立明 男 49 专科毕业 工程师 钻探工程 26 410105196501274458环境工程设计专项注 ： 1.本 表 中 的 人 员 为 与 所 申 请 行 业 资 质 相 关 的 人 员, 与 所 申 请 行 业 资 质 无 关 的 人 员 可 不 必 填 写 。2.本 表 中 人 员 需 填 写 专 业 技 术 人 员 基 本 情 况 及 业 绩 表 。8三、从事工程设计注册人员情况一览表序号姓 名 年 龄从 事专 业注 册 专 业 及等 级执 业 注 册 证书 号 （ 执 业印 章 号 ）是
9、 否 离 退 休 身 份 证 号 码 备 注注: 1.本 表 中 的 注 册 人 员 为 与 申 请 资 质 等 级 相 关 的 人 员,与 所 申 请 资 质 等 级 无 关 的 人 员 可 不 必 填 写 。2.本 表 按 注 册 建 筑 师 、 注 册 结 构 工 程 师 、 注 册 造 价 师 、 其 他 设 计 注 册 工 程 师 的 顺 序 填 写 。9四、从事工程设计非注册人员情况一览表（主导专业）序 号 姓 名性别年 龄 职 称 学 历所 学专 业所 在 专 业技 术 岗 位工 程 设计 工 龄身 份 证 号 码 备 注注 ： 1.申 请 工 程 设 计 综 合 资 质 的 企
10、 业 不 需 填 写 此 表 。2.本 表 中 的 人 员 为 与 申 请 资 质 等 级 相 关 的 人 员, 与 所 申 请 资 质 等 级 无 关 的 人 员 可 不 必 填 写 。3.本 表 中 人 员 需 填 写“专 业 技 术 人 员 基 本 情 况 及 业 绩 表”。10四、从事工程设计非注册人员情况一览表（非主导专业）序 号 姓 名性别年 龄 职 称 学 历所 学专 业所 在 专 业技 术 岗 位工 程 设计 工 龄身 份 证 号 码 备 注注 ： 1.申 请 工 程 设 计 综 合 资 质 的 企 业 不 需 填 写 此 表 。2.本 表 中 的 人 员 为 与 申 请 资
11、质 等 级 相 关 的 人 员, 与 所 申 请 资 质 等 级 无 关 的 人 员 可 不 必 填 写 。11五、工程设计非注册人员业绩一览表（主导专业）序号 姓名 项目名称项目规模及技术指标起止时间本人在工程设计中所起作用完成项目的工程设计企业及资质等级工程项目所在省 (市)完成工程项目设计企业所属省(市)12六、企 业 业 绩序 号 工 程 设 计 类 型 工 程 设 计 项 目 名 称项 目 规 模复 杂 程 度项 目 技 术指 标工 程 项 目所 在 省 、 市工 作 始 末时 间建 成 时 间 备 注一 勘察综合类行业工程设计2010-12-271 工程测量荥阳市中医院沉降测量中型
12、沉降监测点 21 个，倾斜观测点 6 个河南省2010-12-312010-12-222 工程测量新乡市绿都城项目三期工程 53号楼基坑工程变形测量中型深层测斜点 10 个，沉降监理点 23 个，水平位移点 17 个河南省2010-12-312010-01-193 岩土工程河南洲海置业晶华城三期基础治理工程中型桩基进尺25800 米河南省2010-02-202010-01-114 岩土工程栾川金鼎矿业秋木沟尾矿库勘察工程中型勘察总进尺 2300 米河南省2010-02-262010-12-295 岩土工程驻马店市国际金融中心公寓式酒店及写字楼基础治理工程大型桩基总进尺 41395米河南省201
13、1-02-01注：1、工程设计资质标准中对企业业绩有考核指标要求的需填写此表。2、本表中企业工程设计业绩需提供业绩证明，包括：工程设计合同主要页的复印件；建设单位（业主）出具的工程竣工、移交、试运行证明文件，或工程竣工验收文件的复印件。13十、技术装备概况序 号 技 术 装 备 名 称 型 号 规 格 数 量 主 要 性 能 备 注14十一、企业简历单位名称变化：1957 年成立，1957-1985 年 河南省地质矿产厅第二水文地质工程地质队；1985-1993 年 河南省地质工程公司第二工程处；1993 至今 河南省郑州地质工程勘察院。单位资质变化：1992 年 6 月获地质矿产部勘查单位资格证书，证书编号：资证第 334412079 号；1993 年首次获建设部工程勘察乙级证书，证书编号：暂 1615027；1998 年 5 月更换新证，证书编号：1615027；2002 年 11 月通过建设部审验，资质升级为综合类甲级，证书编号：161502-kj。2010 年注册资本金由 900 万变更为 1250 万。
