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1、湖北医 药 学院教 案单 位 ： 第三临床学院教 研 室 ： 外科学教研室姓 名 ： 董荣坤课程名称 ： 外科学中文名称 外科学课程名称 英文名称 Surgery课程简介外科学属临床医学二级学科，是 临床医学五大主干学科之一，其研究内容可分为以下几个方面：1 损伤各种原因引起的人体组织破坏多需要外科处理，以利于主治修复和功能恢复。 2 感染 3 肿瘤 目前对于肿瘤的治疗倾向于综合治疗，外科手术在肿瘤的治疗中发挥着重要作用。4 畸形各种 畸形往往需要外科手术整复，以恢复功能和改善外观。 5 其它性质的疾病如：器官梗阻，血管疾病等,。随着医学科学的发展和诊疗方法的改 进，外科学的范畴将会不断地更新
2、变化。外科学总学时是 121 学时，占 10 学分。胃肠外科学是外科学的重要分支，其教学内容包括：1，腹外疝 2，腹部 损伤 3，急性化脓腹膜炎 4，胃十二指肠疾病 5，肠疾病 6，阑尾疾病，胃肠外科学课程由基本理 论、 临床见习、临床实习三部分组成。胃肠外科学理论课学时有 15 学时，分配腹外疝 2 学 时，腹部 损伤 2 学是学时，急性化脓腹膜炎 2 学时，胃十二指肠疾病 4 学时，小肠疾病 3 学 时， 阑尾疾病 2 学时。对教师的要求1、教师必需严肃认真地备课，精通外科学和胃 肠外科学的内容，同时必需熟悉消化系统的解剖和病理生理课程，教学要做到能宏观与微观相结合，形态与功能相结合，基础
3、与临床相结合。2、 教师必需深入研究教学法，根据外科学教学大纲要求目标和课程设置目标认真研究教学内容，分层次教学，充分发挥学生的主体作用，激发其求知欲望，培养学生的思考联系能力和自学能力。3、 理论课要求副教授以上教师讲授，见习课要求主治医师（或讲师）授课，实习课要求 3 年以上住院医师和主治医师共同带教。4、在教学过程中尤其是见习、 实习过程中，教 师应 注重对病例的分析，提高学生综合分析、解决问题能力和实践技能的培养，注重学生创新意识，尤其是思想品德的培养。教材选用人民卫生出版社出版的规划教材外科学（第 7 版）吴在德、吴肇汉主编。参考书籍与常用网地址参考书籍【1】 吴阶平 裘法祖 黄家驷
4、外科学M.第 7 版.北京:人民卫生出版社,2008.【2】 王吉普. 胃肠外科学人民卫生出版社.2000 年.【3】 网络课件与常用网址：http/授课章节 第十章 围手术期处理授课对象 2008 级 学时 2 时间 2011.2.18授课地点 第三临床学院教学楼 8 楼 教材 第 7 版教学目的要求1. 熟悉手术前准备及手术后的一般护理、观察和处理2. 熟悉手术后常见并发症的预防和治疗教学重点难点手术前特殊准备，手术后的饮食和输液、缝线的拆除和切口愈合的记录，手术后各种不适的处理。手术后常见并发症的预防和治疗教学方法 多媒体投影系统演板教具 多媒体结合板书授课提纲第一节 术前准备（一） 一
5、般准备 1.心理准备 2.生理准备（二）特殊准备：1、营养不良；2、脑血管病；3、心血管病；4、肺功能障碍；5、肾疾病；6、糖尿病；7、凝血障碍 8、下肢深静脉血栓形成的预防第二节 术后处理（一） 常规处理：1、术后医嘱；2、监测；3、静脉输液；4、引流管（二） 卧位（三） 各种不适的处理：1、疼痛；2、呃逆（四） 胃肠道（五） 活动( 六)缝线拆除第三节术后并发症处治（一）术后出血（二）术后发热与低体温（三）呼吸系统并发症1、肺膨胀不全；2、术后肺炎；3、肺脂肪栓塞（四）术后感染（五）切口并发症：1、血肿、积血和血疑块；3、切口裂开4、切口感染（六）泌尿系统并发症1、尿潴留2、泌尿系感染教学
6、主要内容 备注围手术期处理（Perioperative Management）就是为病人手术做准备及促进术后康复第一节第一节 术前准备术前准备按照手术的期限性，外科手术大致可分为三种按照手术的期限性，外科手术大致可分为三种 （ 1）急症手术；如外伤大出血）急症手术；如外伤大出血（ 2）限期手术；如恶性肿瘤）限期手术；如恶性肿瘤（ 3）择期手术。如一般良性肿瘤）择期手术。如一般良性肿瘤一般准备：主要包括心理和生理两方面。一般准备：主要包括心理和生理两方面。1、心理准备、心理准备病情、手术的必要性、手术效果、手术的危险性、并发症、术后恢复过程、预后以恰当的言语和安慰的口气，对病人作适度的解释.诊断
7、、手术的必要性、手术方式、术中术后不良反应、并发症、术后治疗、预后估计、向病人家属或单位负责人作详细介绍和解释并签字。2、生理准备（ 1）适应手术后变化的锻炼：术前教会正确咳嗽和咳痰的方法。）适应手术后变化的锻炼：术前教会正确咳嗽和咳痰的方法。练习在床上大小便，术前练习在床上大小便，术前 2周禁烟。周禁烟。（ 2）输血和补液：大手术术前配血，纠正内环境。）输血和补液：大手术术前配血，纠正内环境。 （ 3）预防感染：手术前采取多种措施提高病人体质，预防感染。）预防感染：手术前采取多种措施提高病人体质，预防感染。预防性应用抗生素应掌握指征：预防性应用抗生素应掌握指征：1）涉及感染病灶或切口接近感染
8、区域的手术2）肠道手术3）操作时间长、创伤大的手术4）开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的时间长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者5）癌肿手术 6）涉及大血管的手术7）需要植入人工制品的手术8）脏器移植术（4）热量、蛋白质和维生素：手术创伤和术后饮食限制，不仅使消耗增加，而且会造成热量、蛋白质和维生素摄入不足，影响组织修复和创口愈合，削弱防御感染的能力。术前应予补充。（ 5）胃肠道准备：术前）胃肠道准备：术前 12小时开始禁食，小时开始禁食， 4小时开始禁止饮水，小时开始禁止饮水，如果施行的是结肠或直肠手术，应在术前一日晚上及手术当天清如果施行的是结肠或直肠手术，应在
9、术前一日晚上及手术当天清晨清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前晨清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前 23天开始口服肠道制菌药物，天开始口服肠道制菌药物，以减少术后并发感染的机会。以减少术后并发感染的机会。（ 6）其他：如发现病人有与疾病无关的体温升高，或妇女月经来）其他：如发现病人有与疾病无关的体温升高，或妇女月经来围手术期应从病人确定需要手术治疗开始各种手术术前 准备时间准备时间不一不一潮等情况，即应延迟手术日期。施行的是盆腔手术，还应留置导潮等情况，即应延迟手术日期。施行的是盆腔手术，还应留置导尿管，如果病人有可活动义齿，应予取下。尿管，如果病人有可活动义齿，应予取下。二、特殊准备二、特殊准备对手术耐受
10、力不良的病人，除了要作好一般的术前准备外，还需对手术耐受力不良的病人，除了要作好一般的术前准备外，还需根据病人的具体情况，作好特殊准备。根据病人的具体情况，作好特殊准备。1、营养不良：血浆清蛋白测定值在、营养不良：血浆清蛋白测定值在 3035g/L，应补充富含蛋白质，应补充富含蛋白质饮食予以纠正；如果低于饮食予以纠正；如果低于 30g/L，则需通过输入血浆、人体白蛋白，则需通过输入血浆、人体白蛋白制剂才能在较短的时间内纠正低蛋白血症。制剂才能在较短的时间内纠正低蛋白血症。2、高血压：病人血压在、高血压：病人血压在 160/100mmHg以下，可不必作特殊准备。以下，可不必作特殊准备。血压过高者
11、，麻醉和手术应激可并发脑血管意外和充血性心力衰血压过高者，麻醉和手术应激可并发脑血管意外和充血性心力衰竭等危险，术前应选用合适的降血压药物，使血压平衡在一定水竭等危险，术前应选用合适的降血压药物，使血压平衡在一定水平，但并不要求降至正常后才作手术。平，但并不要求降至正常后才作手术。Goldman 提出心脏危险指数系统（提出心脏危险指数系统（ CRIS）是对年龄）是对年龄 40岁，接受岁，接受非心脏手术的病人，对心脏功能进行量化品估，具有一定的临床非心脏手术的病人，对心脏功能进行量化品估，具有一定的临床价值。价值。CRIS1级：级： 0 5分，分， 2级：级： 6 12分，分， 3级：级： 13
12、 15分，分， 4级：大于或级：大于或等于等于 26分。分。心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制 34周后，再施行手术。周后，再施行手术。4、呼吸功能障碍：术前都应作血气分析和肺功能检查。、呼吸功能障碍：术前都应作血气分析和肺功能检查。术后肺部并发症和死亡率仅次于心血管系统危险因素：慢阻肺、吸烟、年老、肥胖、急性呼吸系统感染高危病人术前肺功能检查第 1 秒钟最大呼吸量（forced expiratory volume in 1s,FEV1）2L 时，可能发生呼吸困难，FEV150%，提示肺重度功能不全。PaO28.0kPa,PaCO26kPa,围手术期并发症戒烟，呼
13、吸训练，控制呼吸系统感染等5、肾疾病：、肾疾病：急性肾衰竭的危险因素：术前 BUN,Cr,心衰、年老、术中低血压、夹闭腹主动脉、脓毒症、使用肾毒性药物等。肾功能损害程度轻度 中度 重度24h 肌酐廓清率 5180 2150 20（ml/min）BUN（mmol/L） 7.514.3 14.625.0 25.335.7术前最大限度改善肾功能，如需透析，手术 24h 内进行6、糖尿病：、糖尿病：危害：影响伤口愈合，感染并发症多，并发症发生率及死亡率较无糖尿病上升 50%l 控制标准：5.611.2mmol/Ll 处理方法：以饮食控制病情者，无需特殊准备口服降糖药者至术前晚停 服长效降糖药者术前 2
14、3 日停服平时用胰岛素者，术前葡萄糖+胰 岛素, 伴有酮酸中毒者，应予纠正凝血障碍：询问病史，体格检查凝血障碍：询问病史，体格检查病史、体检尤为重要病人及家族成员有无出血和血栓栓塞史；是否曾输血；有无出血倾向的表现，如手术和月经有无严重出血，是否易发生皮下淤斑、鼻出血或牙龈出血；有无肝肾病，有无营养不良的习惯，药物史等有凝血障碍者，术前作相应处理。急症手术，应输血浆制品8、下肢静脉血栓的形成与预防、下肢静脉血栓的形成与预防危险因素：40y，肥胖，有血栓形成病史，静脉曲张，吸烟，大手术（盆腔、泌尿外科、下肢和癌肿手术） ，长时间全身麻醉和血液学异常，如抗凝血酶缺乏，c 蛋白缺乏，血小板增多症，血
15、纤维蛋 白异常。危 害：多发生下肢深静脉，脱落致肺动脉栓塞。预 防：低分子量肝素，间断气袋加压下肢，口服华法令。第二节、术后处理（一）常规处理（一）常规处理1.术后医嘱：包括诊断、施行的手术、监测方法和治疗措施。如术后医嘱：包括诊断、施行的手术、监测方法和治疗措施。如止痛、抗生素应用，伤口护理及静脉输液，各种管道、插管、引止痛、抗生素应用，伤口护理及静脉输液，各种管道、插管、引流物、吸氧等。流物、吸氧等。2.监测：生命体征，必要时监测：生命体征，必要时 CUP3.静脉与输液：输液的用量、成分、和输液速度，取决于手术的静脉与输液：输液的用量、成分、和输液速度，取决于手术的大小、病人器官功能状态和
16、疾病的严重程度。大小、病人器官功能状态和疾病的严重程度。4.引流管：引流目的，引流管的选择，引流的注意事项。引流管：引流目的，引流管的选择，引流的注意事项。（二）卧位（二）卧位手术后，应根据麻醉及病人的全身状况、术式、疾病的性质手术后，应根据麻醉及病人的全身状况、术式、疾病的性质等选择卧式。如全身麻醉尚未清醒的病人除非有禁忌，均应平卧，等选择卧式。如全身麻醉尚未清醒的病人除非有禁忌，均应平卧，头转向一侧，使口腔内分泌物或呕吐物易于流出，避免吸于气管，头转向一侧，使口腔内分泌物或呕吐物易于流出，避免吸于气管，直至清醒。腰麻病人应平卧或头低卧位，以防止脑脊液外渗而头直至清醒。腰麻病人应平卧或头低卧位，以防止脑脊液外渗而头痛。全身麻醉清醒后、腰麻痛。全身麻醉清醒后、腰麻 12
