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1、- 1 -北京市科技服务业促进专项申报书（第三类技术转移服务）申报机构：申报类型：填报日期：北京市科学技术委员会年 月 日- 2 -填表说明1.“申报类型”指申报机构在技术转移与技术转移服务过程中开展的综合型或专业型活动，申报机构选择以上两种类型之一作为主要申报方向，并按照该申报方向提供相关材料。综合型：机构通过“互联网+” 、众创空间、投融资等融合发展，多维度整合技术转移相关资源，在开展技术转移培训、对接、交易等全链条的技术转移中不断开拓技术转移的市场化、创新技术转移服务模式的机构。专业型：围绕生物医药、新材料、装备制造等领域以及在国际技术转移发展中了解产业发展趋势、掌握供需资源、具备咨询、
2、中试、产业化等服务能力的机构2.“机构名称”填写全称，与营业执照一致，内设机构填写内设机构名称。3. “机构性质”在相应选项括号前打“” ，此项单选。4.“依托单位”申报机构所依托的上级单位或机构成立背景并在相应选项括号前打“” ，此项单选。5.“统一社会信用代码” 、 “注册资本” 、 “法人代表” “注册区县”与营业执照一致。已办理“三证合一”的申报机构请填写“统一社会信用代码” 。未办理“三证合一”的申报机构请填写“工商注册号” 。6.“申报负责人”请填写在组织实施过程中该专项申报的第一联系人。7.“服务范围” 、 “服务对象” 、 “主营业务” 、 “服务领域”在相应选项括号前打“”
3、，可多选。8. “人员情况”按实际情况填写，高级职称指具有副教授、副研究员、高级工程师等以上职称人员；专职技术转移服务人员人数应与后面人员名录保持一致，大学以上学历人数、中高级职称人数、技术经纪人、科技咨询师人数应与提交的相关证明材料保持一致。9.“2013-年-2015 年业绩情况” 请按照相关财务报表据实填写。10.“2015 年业绩情况”填写 2015 年 1 月 1 日至 12 月 31 日期间取得的业绩，以合同或协议书为准。11.“申报单位意见”填写“情况属实，同意申报”字样，机构领导签字并加盖公章，法人内设机构无公章的加盖机构法人单位的公章。- 3 -一 、 机 构 基本情况机构名
4、称机构性质（ ）国有企业 （ ）民营企业 （ ）法人内设机构（ ）社会团体 （ ）全额拨款事业单位（ ）差额拨款事业单位（ ）自收自支事业单位 （ ）其他 依托单位 （ ）高校 （ ）院所 （ ）部委 （ ）事业单位 （ ）无 （ ）其他 统一社会信用代码/工商注册号 组织机构代码成立时间 注册资本 法人代表注册区县 办公地址办公地使用方式 （ ）自有 （ ）租赁 （ ）其他 使用面积（单位：平方米）机构负责人 手机 座机申报负责人 手机 座机传真 E-Mail机构官方网站服务对象（ ）政府机构（ ）事业单位（ ）大型企业（ ）中小型企业 （ ）个人 （ ）其他 服务范围（ ）北京地区（ ）京
5、津冀（ ）一带一路（ ）国际 主营业务（ ）信息、咨询和评估服务（ ）孵化服务（ ）与检验检测等相关的技术服务平台服务（ ）技术交易、技术转移和知识产权相关服务（ ）与交流、培训相关服务（ ）投融资服务（ ）其他 服务领域 （）节能环保 （ ）新一代信息技术 （ ）生物 （ ）高端装备制造（ ）新能源 （ ）新材料 （ ）新能源汽车 ( )其他 人员情况在岗人员总数（A）大学以上学历人数（B-1） 所占比例（B-1/B）中、高级职称人数（B-2） 所占比例（B-2/B）管理类人员 (B-3) 所占比例（B-3/B）技术类人员(B-4) 所占比例（B-4/B）技术经纪人（持证）(B-5) 所占比
6、例（B-5/B）专职技术转移服务人数（B）科技咨询师人数（持证）(B-6) 所占比例（B-6/B）- 4 -所占比例（B/A）二、机构经营及服务情况2013-年-2015 年业绩情况（单位：万元）年度 总资产 总收入 主营业务收入技术转移服务收入技术转移服务收入与总收入占比纳税总额2013201420152015 年技术转移/技术转移服务情况国际技术转移项目成交数量（项）促成技术转移项目成交总数量（项） 落地北京项目成交数量（项）国际技术转移项目成交金额（万元）促成技术转移项目成交总金额（万元） 落地北京项目成交金额（万元）促成技术转移项目服务总收入（万元）公共财政服务项目数量（万元）技术转移
7、相关服务 项目数量（项） 市场化服务项目数量 （项）公共财政服务收入（万元）技术转移相关服务 收入（万元） 市场化服务收入 （万元）服务成果的主要类别 （ ）咨询报告 （ ）评估报告 （ ）检验检测报告 （ ）其他：技术/客户来源渠道 （ ）政府下达 （ ）开拓市场、接洽客户 （ ）客户上门寻求帮助（ ）其他 服务机构数量（家） 组织活动次数挖掘需求数量（项）储备技术数量（项）承担国家及省部级科技项目 （ ）是 （ ）否- 5 -三 、 机 构 基 本 情 况 简 介 (850 字 以 内 )(请简述：机构发展、主营业务、团队建设、经营业绩情况)- 6 -四 、 机 构 技 术 转 移 /技
8、术 转 移 服 务 情 况 （ 3500 字 以 内 ）机构技术转移/转移服务模式、流程以及模式创新具体做法（综合型的重点阐述与“互联网+” 、众创空间等结合模式创新的情况；专业型的重点阐述所在领域的专业服务开展及专业能力情况）技术转移人员、项目的体制、机制建设； 市场需求的应对、机遇把握，拓展业务、资源整合能力(国内、国外)；- 7 -与客户的沟通、合作的机制建立以及客户评价开展技术转移/技术转移服务工作所产生的经济效益、社会效益、行业促进、带动作用- 8 -五 、 开 展 技 术 转 移 /技 术 转 移 服 务 工 作 的 保 障 措 施 （ 1500 字 以 内 ）技术转移/技术转移服
9、务能力建设及具体做法规范化/流程化/标准化管理体系建设团队、品牌建设- 9 -六 、 专 职 技 术 转 移 服 务 人 员 名 录姓名 性别 年龄 职务 职称 学历 专业特长 所负责业务- 10 -七 、 典 型 案 例 （ 3 个 ， 每 个 500 字 以 内 ）主要包括：项目名称、被服务企业名称及联系方式、提供服务的内容、开展的主要工作、发挥的作用及效果、用户评价等。- 11 -八 、 未 来 机 构 发 展 目 标 与 工 作 规 划（请简述：机构在规范化管理、市场拓展能力、技术转移人才培养等方面的工作等）- 12 -九、申报单位意见情况属实，同意申报。单位负责人签字（手签）： （公章）年 月 日
