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1、纤维支气管镜检查护理知识一、什么是纤支镜纤维支气管镜（简称纤支镜）是一种导光器械，能将图象从一端传至另一端，具有镜体细、可弯曲、视野范围大、可直接看清气管的第三甚至第四 级分支，并且可以直接吸痰、钳夹咬取 组织作病理检查或用毛刷刷出细胞行细胞学检查等优点，操作方便，患者痛苦小，为目前早期诊断肺癌的重要手段之一。二、纤支镜检查的指征1.咳嗽、咯血等肺部症状，经胸部 X 线检查等仍不能明显诊断者；2.不明原因的肺不张，或 X 线断层片显示支气管梗阻或狭窄者；3.同一肺叶或肺段的炎症反复发作，疑为阻塞性肺炎者；4.其它检查已有阳性发现，进一步作定位或定性诊断。如痰脱落细胞学查到癌细胞，而 X 线检查
2、 阴性的病例，需定位诊断；X 线胸片 发现肺部阴影的定性诊断（借助咬取组织或刷出组织的病理或细胞学检查）；5.治疗性检查：如肺叶切除术后因无力咳痰而致肺不张等。近年来，借助纤支镜行早期肺癌的治疗，以及 对气道梗阻的晚期肺癌行疏通治疗，已取得满意的效果。三、纤支镜检查的术前准备1. 询问病史：有无麻醉药过敏，有无高血压病、心脏病史，有无出血 倾向，有无鼻息肉、鼻中隔弯曲，有无青光眼病史，有无精神异常史。2. 常规心电图检查，肺心病或肺气肿病人作血气分析。3. 完善各项化验，如 HBsAg，如为阳性者，应用专用内窥镜；血小板计数、出凝血时间。凝血试验异常者属检查禁忌。4. 术者检查操作前必须仔细阅
3、读胸部影像资料以了解病变部位。5. 虽然检查时并发症的发生率很低，但必须作好抢救设施及药物的准备。例如各种心肺复苏药物以及各种止血药物。6. 作好心理护理：患者来诊后，对检查的相关知识缺乏一定的了解，精神紧张，情绪不稳。针对这一情况，护士应热情主动，态度和 蔼地对患者进行有针对性的指导，说明检查的必要性及效果。以热情的态度、娴 熟的技术操做取得患者的信任，使其保持安静并主动配合检查。7. 做好检查前的健康教育：如：禁饮食 4h 以上，避免检查中呕吐物的误吸；告知病人检查的安全性；检查过程中全身放松，自由呼吸，有分泌物勿乱吐；不能耐受时，可举手示意，不可乱抓镜管，以免 损伤仪器；在特殊 检查（治
4、疗）知情同意书上签字。8. 检查前 30min 肌注阿托品 0.5mg，以减少呼吸道分泌物，对精神紧张者必要时可肌注安定 10mg。9. 为了防止麻醉药过敏反应，正式喷雾麻醉药之前可咽喉部喷洒试验量的 0.5%的地卡因溶液，并观察病用药后反应。10. 有义齿者应取下。四、纤支镜检查的术后注意事 项1. 嘱病人术后 2 小时内勿进食，因声门麻醉后功能尚未恢复，以免呛咳引发吸入性感染。2. 检查后因麻醉药的作用，咽喉部会有不同程度的异物感，12h 后可自行消失，应尽量避免用力咳嗽，以免引起刷 检或活检部位的出血。3. 检查后患者应留诊观察 1530min。除常规一般生命体征外，主要观察患者有无咯血
5、、声音嘶哑以及呼吸音情况。有出血者，尤其取活检的患者，观察时间不能少于 30min，并做好相关健康教育，消除紧张情 绪。多量出血者相 应处理，待病情稳定后，护士应护送病人回病房或门诊留观室，并与临床医师交代病情。4. 将采取标本及时送检相关实验室。5. 遵守保护性诊疗措施。五、并发症的护理1. 麻醉药过敏：良好的麻醉是检查得以顺利进行的基本条件，可减轻咳嗽，减少喉、支气管痉挛的发生。我院 0.5%地卡因喷粘膜表面麻醉，虽过敏发生率抵，但偶有发生。轻则胸闷、恶心、呕吐或皮疹；重 则出 现抽搐，乃至呼吸心跳停止。防止方法：询问病人有无麻醉 药过 敏史。先喷入极小量以 观察有无反 应，3 分钟后无过
6、敏反应可常规喷雾。一旦出现过 敏反应，病人应平卧，吸氧，必要时皮下注射肾上腺素（0.1%）0.5mg；镇静剂也是术前常用药物，苯巴比妥用得最多。国外也有报道因镇静剂过量而致死者，对严重通气障碍呼吸抑制者不宜使用。一旦发生呼吸抑制可使用呼吸兴奋剂、吸氧或人工辅助通气。2. 出血（1）、 出血的原因 凝血机制异常：属 检查 禁忌症， 检查前常规做凝血试验和肝功化验。少数患者化验结果并无明显异常或仅有血小板轻微减少，此类患者在活检或刷检时，易发生出血。腔静脉综 合征：胸内 肿瘤压迫上腔静脉，引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，此类患者属于相对禁忌症。上腔静脉 轻微受压，外 观并无明显异常，但患者主
7、诉颈面部有肿胀感。在检查操作过程中动作要轻柔快捷，提高警惕。环甲膜穿刺： 检查前的麻醉 过程中，需做 环甲膜穿刺气管内注入 0.25%地卡因行喉头及气管麻醉，以预防检查过程中出现呼吸道痉挛。护士注射时针头固定不妥，进针过深针头触及气管后壁，注射技术欠熟练， 轻微的甲状腺肿大等，均可造成不同程度的出血。活检或刷 检引起的出血： 为了提高刷检阳性率，需刷破黏膜上皮或刷去肿瘤表面的坏死物，易致黏膜下毛细血管破裂，但多量出血者较为罕见。活 检钳取病变组织时可发生少量出血，一般不需特殊处理，偶 尔可引发大出血1。由于各种类型的支气管肺癌、炎症或其他理化因素的刺激，均可引起支气管黏膜凹凸不平、坏死或溃疡、
8、色素沉着、充血红肿、脆性增加等，加之局部不同程度的炎症反应，轻微的外力作用就能引起出血。鼻出血：慢性鼻炎患者除有鼻甲肥厚外，鼻黏膜毛 细血管因炎症的长期刺激充血，脆性增加，鼻腔相对纤支镜体过于狭小，触之易出血。其他原因引起的出血：检查操作时用力不当或 纤支镜头端触及病变部位（尤其是坏死的肿瘤组织），易引起出血；吸引管的吸引力过大，也可损伤气管黏膜，引发出血；患者过于紧张，注意力高度集中致呼吸道轻微刺激就引发剧烈咳嗽，造成病变部位黏膜破损出血。（2）、 出血的护理护士应具有高度的 责 任心及丰富的理论知识，能熟练配合咯血及窒息的抢救，对各种呼吸道突发事件有较强的应急能力。检查前认 真评估患者一般
9、状 态，详细询问有无鼻衄、咯血史，检查有无上腔静脉综合征象。完善各项化验， 发现异常及时与医师沟通。心理护理：患者来 诊 后，一般 对检查的相关知识缺乏一定的了解，精神紧张，情绪不稳。针对这一情况，护士应热情主动，态度和 蔼地对患者进行有针对性的指导，说明检查的必要性及效果。以热情的态度、娴 熟的技术操做取得患者的信任，使其保持安静并主动配合检查。 熟练掌握 环甲膜穿刺 术，对进针的方向及深度、针头固定要认真把握，避免注药时患者刺激性呛咳引起环甲膜的硬性损伤，杜绝声带损伤及减轻出血。熟练掌握各种气管支气管肿瘤的镜下表现：正常气管和支气管黏膜呈淡 红色，表面光滑，管腔通畅，无可见血管，无分泌物存
10、在。气管支气管肿瘤如图13。所以检查过程中要严密观察检查系统显示屏，根据气管黏膜的局部表现严格掌握追加麻药时的速度及力度，以免注药时的冲击力对异常黏膜的损害而引起出血。本组病例有 22 例引发少量出血，未做特殊处理，自行止血。刷检动作要 轻柔，对怀疑血管脆性增加的部位，可先用毛刷头轻轻触及病变部位，无明显出血者再行刷检，可 显著降低出血的发生率。 对活检钳要加强保养，保持钳口锐利、各关节灵活，钳取时定位要准确，有阻力者不可硬性拖拽，以免引起黏膜的撕裂，伤及黏膜下血管引起大出血。抽吸呼吸道分泌物 时 ，严格掌握负压引力及吸引时间，每次吸引时间15s ，负压引力19.6KPa2，以免引 发出血及加
11、重缺氧。检查床旁除配置必要的抢救药物及设施，还要提前配制 1%麻黄素，出血 时通过纤支镜活检孔道喷药，在出血局部黏膜涂布，使破裂血管收缩而止血。因其药理作用缓慢而持久，一般不会对心血管造成显著影响。另外需备好垂体后叶素、立止血、止血敏等，以便抢救大出血时应用。出血量较 多者，要及时拔出纤支镜，因为镜体内径只有 2mm，若腔内有血凝块加之血液本身的粘稠度，此时已不能有效清除呼吸道内积血，反而因其在气管腔内占位而影响通气。拔出镜体后按大咯血急救常规处理。个别精神紧张患者要做好心理护理，禁用镇静剂，因 检查时已对气管黏膜进行了局部麻醉，黏膜本身的反应能力已被减弱，镇静剂能抑制咳嗽反射，两者相加，可加
12、大窒息可能性。术后护理 观察：患者 术后应留诊观察 1530min。除常 规一般生命体征外，主要观察有无咯血、胸闷、声音嘶哑以及双肺呼吸音等情况。取活 检者，观察时间不能少于 30min。有少量痰血，做好相关健康教育，消除紧张情绪。多量出血者，相应处理病情稳定后，护士应护送患者回病房或门诊留观室。3. 低氧血症有文献报道，即使原无心肺功能异常在接受纤支镜检查时， SpO2 平均下降32.7Kpa，尤以通过声门和支气管肺泡灌洗时更为明显。其原因除与操作时通气量减少和气体交换面积减少有关外，根据我们的观察，可能还与麻醉效果，操作者的熟练程度以及操作时间有关。麻醉不佳，操作不当和时间过长，均可加重
13、对声门的刺激，导致剧烈咳嗽，甚至气道痉挛，妨碍气体交换，引起缺氧甚至严重低氧血症。对静息状态下 Pa028.0Kpa，有一定的危险性，术中高流量吸氧可明显改善纤支镜检查过程中的低氧血症。除此之外，对心肺功能障碍者应做心电图和血氧饱和度的监测。4. 感染一般认为对高龄或肺部有明显的慢性阻塞性疾病的病人，检查后发热、感染的机会多于他人。防护措施：严格对内镜及附件规范化清洗消毒，杜绝交叉感染。5. 心脏并发症并发症最多见的为窦性心动过速，其次为早搏和室上速，偶有 T 波改变。原有心脏病可发生低血压、心脏停搏或心室颤动。 对窦速或偶有早搏不必处理，若有T 波改变者可吸氧。有严重心 脏病，尤其心功能不全
14、或严重心律失常者不宜行纤支镜检查。所以检查前常规行心电图检查。 对有轻度心脏病，或 60 岁以上的病人作检查时应在心电监护下进行。6. 喉头水肿及支气管痉挛多由于麻醉不充分或操作过于粗暴刺激局部激惹所致。原有哮喘或喘息性慢性支气管炎者更容易发生。表现为憋气、呼吸困 难、发绀、喉内发出响声，因此而死亡者偶有发生。这种现象往往是一过性的，嘱病人放松，大口吸气，必要时吸氧，肌注阿托品既可解决。在痉挛发生时应暂停检查，待 痉挛过后，再轻巧地继续进行， 7. 细胞刷断在气管内：这是一种罕见现象。此在使用刷检前应严格检查毛刷的性能，发现异常者坚决废弃。断裂发生后，通常用活检钳可以取出。杨梅2011 年 9 月 9 日
