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1、微创经皮肾镜钬激光碎石术护理配合的业务查房查房时间：2011 年 9月 27日 星期二查房地点:手术室办公室巡回护士：蒋超查 房 者：尹艳云参加人员：查房者：各位同事下午好，我们就明日择期手术外四科 56 床唐彩凤的术中护理进行术前讨论，目的是了解巡回护士对病人术中护理问题的评估，护理计划是否完善及落实过程中可能存在的薄弱环节及意外情况进行讨论，下面请巡回护士介绍病人的病情及术前访视记录。巡回护士：外 4 科病人 56 床唐彩凤，女性，47 岁，因右侧腰部胀痛近 5 年入院，术前彩超、CT、KUB 检查均显示右肾多发性结石并积水。查体：T 36.80C P82 次分 Bp120/80mmHg；
2、实验室检查血常规、出、凝血时间、肝、肾功能均正常，乙肝标志物阴性，全身皮肤完整无皮肤病，无药物过敏史。拟于9月 28日在椎管内麻醉下行微创经皮肾镜钬激光碎石术。术前访视已向患者介绍巡回护士、手术室环境、术中使用的先进仪器，交代术前注意事项，手术过程，对术前访视内容，手术过程基本了解。术者对术中配合无特殊要求。巡回护士通过术前访视与手术医师、麻醉师的交流，对患者的术中护理提出问题及措施。护理问题与诊断：1、焦虑与担心手术不成功、结石取不干净、术中疼痛有关。2、有皮肤完整性受损的危险与术中摆放俯卧位有关。3、有体温过低的危险与术中需要大量冲洗液冲洗有关。4、术中有出血的可能与穿刺、碎石过程中损伤肾
3、血管有关。护理计划与措施（一）焦虑1、定 义 焦虑是指一种缺乏明显客观原因的内心不安或无根据的恐惧。2、诊断依据 紧张、担心 、坐卧不宁3、护理目标 减轻或消除病人的焦虑情绪，以最佳的心理状态接受手术。4、护理措施 （1）手术室护士术前1 d到病房访视患者，首先做自我介绍，问候病人，建立积极的护患关系。简单介绍手术室的环境，讲解手术的必要性和重要性，消除患者的紧张、不安心理；（2）通过文字资料、图片等多种途径，使病人了解手术方式，并请成功病例现身说教，让病人知道经皮肾镜钬激光碎石术是一种比较成熟的手术方法，具有排石率高、病人痛苦少、术后恢复快等优点，以减轻病人对新技术的疑虑。(二) 有皮肤完整
4、性受损的危险1、定义 个体的皮肤出现不良的改变。2、相关因素 俯卧位、限制活动3、护理目标 病人皮肤的完整性不受损害。4、护理措施 摆放俯卧位时一定要把病人的衣服扣子解开，以免压迫胸腹部皮肤。头部及胸腹部各垫一软枕，两臂半曲，置于头旁，让患者尽量处于舒适放松体位。膝部、踝部垫软枕，约束带在膝上固定下肢，保证固定的着力点无软组织受压。手术结束后仔细检查病人皮肤情况，发红处给予按摩等处理。（三） 有体温过低的危险1、定 义 个体处于体温低于正常范围的状态。2、相关因素 皮肤消毒、术中需要大量冲洗液冲洗。3、护理目标 术中病人不感觉寒冷、术后体温正常。4、护理措施 手术室室温控制在24左右，冬季适当
5、提高室温。手术区铺脑外科无菌手术膜，尾端打结并穿几个小孔放入接水桶，即可以接住碎石又可以过水。所输液体、冲洗液加温至37，让进人体内的液体与体温接近，减少温度过低对机体的刺激。将裸露的四肢以棉臂套和腿套包裹，给暴露在外的皮肤盖上布单保暖。用一次性油布遮盖有可能被冲洗液打湿的部位，保持无菌单的干燥。（四）术中有出血的可能 1、定 义： 血液从血管或心脏流至组织间隙、体腔内或体外的现象。 2、相关因素 术中大出血是 MPCNL最常见和最严重的并发症，其主要原因是建立肾穿刺通道时或碎石过程中镜鞘过度摆动撕破肾实质、肾盏，损伤肾脏节段性血管或叶间血管3、护理目标 积极配合手术医师处理术中出血。4、护理
6、措施 术中严密观察病人的生命体征，注意冲洗引流液、尿液的颜色，及早发现，及时治疗。轻微的出血因引流管刺激或手术碎石损伤黏膜所致，结石过大，手术时间过长会引起出血增多。出血较多暂停取石。出现面色苍白等早期休克表现，应及时、快速补充血容量，输血、应用血管活性药物，同时要做好提前结束手术及行开放手术的准备。交流问答查房者：请巡回护士简单讲解经皮肾镜钬激光碎石术的手术过程。巡回者：根据病情选择椎管内麻醉或全身麻醉，麻醉成功后，病人取截石位，膀胱镜或者输尿管镜下行患肾逆行输尿管导插管。然后改为俯卧位，俯卧位有两种：肾区腹部垫高完全俯卧位和患侧垫高30度俯卧斜位。运用超声波或C臂机定位下穿刺或者盲穿，行肾
7、穿刺致肾结石所在位置，导丝引导下以筋膜扩张器扩张穿刺通道并放置工作鞘管，输尿管镜。通过工作鞘管进入肾内达结石处，通过脉冲水流，局部形成一定的空间和压力，用钬激光将结石击碎后，用高压生理盐水冲洗和钳夹方法取石。取石结束后，留置输尿管双J管，远端至膀胱内，近端位于肾盂内，通过工作鞘管留置相应肾造瘘管。术后常规留置双J管4 W，肾造瘘管35 d。术后12 d复查腹部平片。了解是否有结石残留及双J管位置是否合适。查房者：请巡回护士回答经皮肾镜钬激光碎石术需准备哪些手术器械？巡回护士：电视摄像系统，钬激光碎石机，微电脑灌注水泵，肾穿刺针，筋膜扩张器，鞘管，斑马导丝，输尿管镜及配套的取石钳，钬激光光纤，肾
8、造瘘管，双J管，4、5输尿管导管，373000毫升0.9%生理盐水灌注液，脑外科手术用切口膜以及普通手术用品。查房者：请巡回护士回答经皮肾镜钬激光碎石术使用的内镜器械采用什么消毒方式？巡回护士：按消毒技术规范要求进入人体无菌组织的物品必须灭菌，所以微创经皮肾镜钬激光碎石术使用的内镜器械均应灭菌后才能使用。我们现在采用过氧化氢低温等离子灭菌，钬激光光纤只能用络合碘和环氧乙烷消毒，我们暂时没有环氧乙烷消毒条件，所以选择络合碘消毒。查房者：巡回护士对患者资料的收集全面，提出的护理问题较全面，措施得当，达到了术前访视的预期目标。下面我再补充两点相关知识和总结的几点经验：相关知识：1、PCNL与MPCN
9、L的来历及区别。1926年，几个国外医师首先将经皮肾镜取石术应用于临床取石，其微创特点在泌尿系结石的治疗上具有里程碑的意义，这就是传统的经皮肾镜取石术，即PCNL。传统的经皮肾镜取石扩张经皮肾通道达30F对肾脏创伤大且术中大出血、肾皮质撕裂的发生率高。上世纪80年代我国学者对传统的PCNL进行改进，将穿刺通道扩张到14F或16F，以输尿管镜代替肾镜手术，即微创经皮肾镜取石,即MPCNL，显著降低了术中大出血、肾皮质撕裂发生率。MPCNL具有损伤小、出血少、建立经皮肾通道成功率高且可建立多通道碎石，提高碎石清除率，尤其适用于开放手术后复发的肾结石。2、钬 激 光 是 利 用 氪 闪 烁 光 源
10、激 活 嵌 在 钇 -铝 石 榴 石 晶 体 上 的 稀 有 元 素 钬 而产 生 的 脉 冲 式 近 红 外 线 激 光 ， 组 织 穿 透 深 度 小 于 0.4mm， 在 水 中 有 很 高 的吸 收 系 数 ， 主 要 的 能 量 集 中 在 表 层 ， 故 对 周 围 组 织 热 损 伤 极 小 。 微创经皮肾镜钬激光碎石术是利用钬激光瞬问释放能量被结石吸收产生的高温引起结石热化学反应和局部水汽化效应将结石粉碎，再利用高压脉冲水流冲出碎石或钳夹取石。经验总结：1术前护理 (1)心理护理。微创经皮肾镜钬激光碎石术是一种新型手术方法；多数患者都有一定的疑虑和恐惧心理，因此术前应做好访视，
11、刚才巡回护士也讲了要向患者讲解手术的必要性、重要性和优越性，解除患者疑虑和心理负担，增强其信心。必要时术前晚可以服用一点镇静剂，保证充足的睡眠。(2)体位训练。由于患者在术程分别采取截石位、俯卧位，因此访视时要指导患者练习此两种体位，特别是俯卧位，由于复杂性结石取石时间较长，需l一3h，所以从30 分钟开始训练，再逐渐延长至45、60、120、180 分钟，以适应术中的体位需要，预防因不能耐受俯卧位而出现呼吸困难。2、术中护理 （1） 摆放体位时，一定要注意防止硬摸外管和全麻气管导管脱出，注意患者的舒适度和对表浅血管、神经、呼吸循环功能的保护。截石位时腘窝部垫以棉垫保护，以免损伤腘窝血管和腓总
12、神经：俯卧位时，应注意患者的呼吸循环功能，以软垫保护受压部位，手术区稍垫高，肥胖者垫枕要求比正常人稍低，瘦弱者垫枕宜稍宽，同时注意患者四肢的循环，踝关节保持功能位。同时指导患者在手术期间尽量平稳呼吸，以利手术操作，在咳嗽、打喷嚏前告知医护人员，以免引起手术误伤。特别在肾穿刺时避免咳嗽、打喷嚏，防止因呼吸起伏使肾脏位置变动致穿刺失败。（2）术中随时注意更换灌注液，防止灌注系统进空气而影响操作视野。注意灌注液的引出是否通畅，防止碎石堵塞鞘管引起并发症。还要观察引出灌注液及尿液的颜色。(3) 术中要及时补充术者所需用品及各种仪器的调式，监测患者的各项生命体征变化。椎管内麻醉病人需询问是否有胸痛、胸闷
13、、呼吸困难、腹胀、腹痛等不适，如有异常，应告知术者及时处理。(4) 强化无菌观念，术中多次改变体位，注意保持器械、置入的输尿管导管、光纤、摄像头及进水管道等的无菌，妥善固定好各管道及导线，防止脱落。术中应特别注意提醒医生勿使斑马导丝、钬激光光纤接触到非无菌区域。3、术后揩净患者皮肤上的血迹和消毒液，为其穿好衣裤，盖好被单，注意保暖。搬运患者时注意将肾造瘘管、导尿管及引流袋、输液管等妥善放置，防止导管脱出。嘱病人卧床休息25 d，避免或减少术后出血。健康教育嘱患者出院后注意休息，3个月内避免重体力劳动，指导患者在置管期间不做四肢和腰部同时伸展动作，不做突然下蹲动作，防止双J管脱落或上下移动。告知
14、患者，在留置双J管期间由于导管的刺激，可能会出现腰痛、排尿困难、血尿等情况，一般经多饮水和对症处理均能缓解，不必紧张。嘱患者多饮水，每日饮水量在2000毫升以上，使尿液呈稀释状态，减少尿晶体的形成。指导合理膳食，少吃豆制品、菠菜等含钙高的食品，避免进食咖啡、浓茶及含糖饮料、油炸食品、高动物蛋白、高脂肪食物，多进食新鲜蔬菜、水果、酸性食品，以防结石复发。留置双J管者强调术后拔管的重要性，嘱其术后34周来院拔管，以免延误拔管给患者造成不必要损害。请问各位还有什么问题吗？巡回护士：没有。查房者：我们此次查房到此结束，希望大家将今天的各种相关措施更好地落实到手术中，以提高手术护理的质量，保证病人安全。
