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补 缴 基 本 养 老 保 险 费 确 认 表单 位 盖 章 ：补缴单位名称申报日期 2012-3-20补缴人数 1 联系人 申请人手机号码 单位补缴申请因我单位人事管理人员不负责任导致*2010 年 4 月2010 年 11 月养老保险漏缴，现申请补缴养老保险.（需说明单位间断缴费的原因)补 缴 人 员 情 况序 号 姓 名性别 身 份 证 号 码补 缴 起 止 时 间个人联系电话1 男 2010 年 4 月-2010 年 11 月注：此表一式三份，均用蓝黑钢笔或黑色签字笔填写(正反面复印在一张 A4 纸上)序 号 姓 名 性别 身 份 证 号 码 补 缴 起 止 时 间个人联系电话初审意见受理人签字： 年 月 日复核意见确认人签字： 年 月 日 备注
