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1、郑洛新国家自主创新示范区科技成果转化引导基金管理机构申报书郑洛新国家自主创新示范区科技成果转化引导基金管理机构申报书申请单位： （签章）地 址： 负 责 人： （签字）联 系 人： 手 机 号： 电子邮箱： 填报时间： 年 月 日郑洛新国家自主创新示范区科技成果转化引导基金管理机构申报书申报书清单序号 文件名或文件内容 备注1 申请机构情况1.1 申请机构基本情况表 表 11.2 申请机构主要管理人员情况表 表 21.3 申请机构所管理基金情况表 表 31.4申请机构近 2 年设立基金的募集情况，内容包括募集起始和完成时间，是否有第三方机构帮助募集 （募集金额）等1.5申请机构业绩说明，内容包
2、括至少 4 个的牵头主导投资案例介绍（其中包含一个失败案例）以及投资企业列表表 42 合作方案2.1 转化基金要素表 表 52.2 转化基金申报方案 表 62.3 基金章程或合伙协议（草）2.4 出资人承诺函 表 72.5 委托管理协议（草） 、资金托管协议（草）2.6 郑洛新国家自主创新示范区科技成果转化引导基金管理团队情况表 表 83 证明材料（如无特别说明，请提供加盖公章复印件）3.1 申请机构营业执照、组织机构代码证、税务登记证及工商基本情况表3.2 申请机构公司章程或合伙协议3.3 中国证券投资基金业协会私募基金管理人登记备案证明3.4 激励约束、风险控制机制、尽职调查及投资决策机制
3、等内部制度文件3.5 申请机构 2015、2016 年度审计报告3.6 所管理、受托管理及担任财务顾问的基金营业执照及工商基本情况表3.7所管理、受托管理及担任财务顾问的基金出具证明函（加盖公章原件） ，内容包括委托管理协议签署各方郑洛新国家自主创新示范区科技成果转化引导基金管理机构申报书名称、主要委托管理内容如委托管理资金规模、委托管理起止时间、投资管理工作职责、管理费用及收益分配原则等3.8 申请机构及投资管理人员无受过行政主管机关或司法机关处罚不良记录说明材料（加盖公章原件）4 其他补充材料（以上表格如有需要，可自行添加行填写）郑洛新国家自主创新示范区科技成果转化引导基金管理机构申报书表
4、 1： 申请机构基本情况表申请机构名称投资领域和资金比例：拟组建基金投资策略投资阶段和资金比例：申请机构承诺出资额 计划结束募集时间申请机构注册资金 实缴注册资金申请机构注册地址申请机构法人代表/负责人申请机构股东及持股比例姓名 职务 办公电话手机 传真 电子邮件申请机构联系人/联系方式通信地址曾受托管理基金数量、资金规模及收益水平累计项目数量 累计投资金额已投资项目情况获得后续增值融资项目数已实现上市、 “新三板”挂牌及退出项目数情况 累计项目数量 累计投资金额 累计项目数量 累计投资金额曾投资于拟组建基金主投领域企业情况 获得后续增值融资项目数备案情况 申请机构是否在政府主管部门备案且处于
5、年检有效期限内是 否 本单位郑重承诺，此次申请所提交的全部文件及资料均为真实、准确、有效。如果出现与郑洛新国家自主创新示范区科技成果转化引导基金实施方案及国家有关法律、法规严禁发生的行为，本单位将承担由此引起的一切法律责任。负责人签名 申请机构盖章 郑洛新国家自主创新示范区科技成果转化引导基金管理机构申报书表 2： 申请机构主要管理人员情况表姓 名 出生年月职 务 毕业院校学 历 专 业工作简历关注领域及主要业绩包括但不限于法定代表人和高级管理人员，主要提供主要管理人员情况表及其身份证复印件、相关毕业证书、职业证书复印件等。郑洛新国家自主创新示范区科技成果转化引导基金管理机构申报书表 3： 申
6、报机构所管理基金情况序号基金名称基金规模（万元）基金存续期（设立年月）主要股东（合伙人）及持股比例投资策略（包括主要投资行业、投资阶段、区域）已投项目情况（包括已投未退出项目的名称、投资时间、投资金额、持股比例、投资后项目运营情况及拟退出方式）已退出项目（包括项目名称、投资时间、投资金额、持股比例、退出方式及收益情况，若该基金存续期已结束，请给出 IRR 值）12345678910郑洛新国家自主创新示范区科技成果转化引导基金管理机构申报书表 4： 申请机构投资企业列表序号项目名称 行业投资时间投资轮次投资金额占股比例是否牵头投资人派出董事是否派出、招聘高管投资是否在盈亏平衡点后对项目导入资源或
7、提供帮助投资退出时间退出方式投资收益项目是否有后续增值融资项目公司联系人及电话郑洛新国家自主创新示范区科技成果转化引导基金管理机构申报书表 5： 转化基金要素表序号 要素 内容1 基金性质（组织形式）2 基金注册地3 拟设立子基金行业4 拟设立子基金区域5 基金存续期（封闭期）6基金社会出资人情况(按金额由大到小排列)7管理费与业绩奖励8投委会构成及议事规则9设立子基金进度安排10基金其他重要情况郑洛新国家自主创新示范区科技成果转化引导基金管理机构申报书表 6： 郑洛新国家自主创新示范区科技成果转化引导基金申报方案提纲一、基金的组建方案包括基金组织形式、基金规模、出资构成、各出资人介绍、基金存
8、续期限、投资目标领域、行业及区域、投资退出方式、发起人和基金管理机构、管理架构、基金托管机构、基金费用和收益分配、风险提示等。二、基金管理团队包括管理公司情况介绍（包括股东构成，在管理基金规模等），管理团队组成情况、核心成员（创始人、投资决策人以及对管理运营有重大影响的个人） 简介、章程、投资决策委员会的设置、核心成员以往投资业绩、成功投资与退出的案例、投资失败案例及失败原因等。郑洛新国家自主创新示范区科技成果转化引导基金管理团队组成情况、核心成员简介，以往投资业绩、成功投资与退出的案例、投资失败案例及失败原因等。三、投资决策、风险控制与激励约束机制包括基金的投资理念、投资策略、项目遴选程序、
9、尽职调查流程与标准、投资决策架构与流程、风险控制机制、投后管理制度、投资管理团队的激励体系与绩效考核体系等。四、募资方案包括募资计划，募资对象、资金募集进展情况、有出资意向郑洛新国家自主创新示范区科技成果转化引导基金管理机构申报书机构或个人的情况等。五、子基金设立方案包括对拟设立子基金的布局思路，有合作的子基金管理机构情况，拟设立子基金初步时间安排等。六、其他需说明情况本机构资源及优势分析，请重点描述本机构在河南省情了解及合作、政府引导基金管理、资金募集方面的优势。郑洛新国家自主创新示范区科技成果转化引导基金管理机构申报书表 7 出资承诺函省科技厅、省财政厅、郑州市政府：【出资人】拟参与出资设立郑洛新国家自主创新示范区科技成果转化引导基金，现向贵单位郑重承诺如下：一、 【出资人】向该基金出资【】万元，参与基金设立；二、在收到该基金的基金管理机构出资通知后 10 个工作日内，一次性将全部出资资金拨付【基金账户】 ；三、该出资资金已履行了相关审批程序；四、我方提供的关于该基金设立的相关资料均真实可靠。【承诺人】年 月 日 郑洛新国家自主创新示范区科技成果转化引导基金管理机构申报书表 8 郑洛新国家自主创新示范区科技成果转化引导基金管理团队情况表序号姓名 职位 工作经历简介 投资案例 手机号码 电子邮箱1234567
