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1、- 1 -衢州市外地勘察设计企业进衢承接业务登记表申请企业名称（公章）申请企业地址 邮政编码联 系 电 话法定代表人传 真登记联系人 联系电话（手机）项目名称 建设规模 、投资额 万元企业资质等级 及承接业务范围资质证书编号营业执照注册号拟派主要勘察设计人员姓名 职称 专业 注册类别及等级 执业印章编号 备注登记所在地建设行政主管部门意见 年 月 日（公章）本 表 一 式 六 份 ，建 设 单 位 4 份 （送 图 审 1 份 、办 相 关 手 续 2 份 ），备 案 部 门 及 市 局 各 执 1 份 。- 2 -衢州市外地在衢勘察设计企业（分支机构专用）登记手册- 3 -衢 州 市 建 设
2、 局填 写 说 明一、 登记手册是记录在衢州市范围内的外市勘察设计企业的基本信息、经营业绩和行业监督管理、行政处罚情况。二、 登记手册只限本企业使用，任何单位和个人不得涂改、伪造。三、外地勘察设计企业在衢从事勘察设计活动并设立分支机构时应到衢州市建设局领取登记手册。四、 登记手册中的业绩登记由项目所在地建设行政主管部门填写意见盖章后有效。五、 登记手册中的项目竣工业主评估说明由项目竣工验收单位填写。六、 登记手册中“企 业不良行为记录和公示” 缺失无效。七、 登记手册中业绩记录已满时，可向原发证部门申请领取。八、本手册一式四份，全由外进勘察设计企业持有，并按规定填报相关内容。 - 4 -一、
3、基 本 信 息企业名称 邮编企业工商注册地址企业经济类型主项资质证书编号增项主项资质等级与范围增项法人代表 固定电话 及传真 手机在衢分支机构地址 邮编分支机构负责人固定电话及传真 手机分支机构技术负责人注册执业类别等级及执业印章号手机市建设局意见年 月 日（盖章）有效期- 5 -二、分支机构技术骨干名单姓名 职称 专业 注册类别及等级 执业印章编号 备注三、企业基本信息变更栏（包括法人代表、地址、资质等级、分支机构负责任人、技术负责人等情况的变更）变更部门（章）年 月 日变更部门（章）年 月 日变更部门（章）年 月 日变更部门（章）年 月 日变更部门（章）- 6 -年 月 日四、业绩备案记录
4、项目之一工程名称发包单位面积 项目竣工业主评估意见： （签字或盖章） 年 月 日投资 （万元）项目所在地建设行政主管部门检查考核意见：（盖章） 年 月 日项目负责人 联系方式 技术负责人 联系方式合同签订日期 备案日期项目之二工程名称发包单位面积 项目竣工业主评估意见：（签字或盖章） 年 月 日投资 （万元）项目所在地建设行政主管部门检查考核意见：（盖章） 年 月 日项目负责人 联系方式 技术负责人 联系方式- 7 -合同签订日期 备案日期项目之三工程名称发包单位面积 项目竣工业主评估意见：（签字或盖章） 年 月 日投资 （万元）项目所在地建设行政主管部门检查考核意见：（盖章） 年 月 日项目
5、负责人 联系方式 技术负责人 联系方式合同签订日期 备案日期项目之四工程名称发包单位面积 项目竣工业主评估意见：（签字或盖章） 年 月 日投资 （万元）项目所在地建设行政主管部门检查考核意见：（盖章） 年 月 日项目负责人 联系方式 技术负责人 联系方式- 8 -合同签订日期 备案日期项目之五工程名称发包单位面积 项目竣工业主评估意见：（签字或盖章） 年 月 日投资 （万元）项目所在地建设行政主管部门检查考核意见：（盖章） 年 月 日项目负责人 联系方式 技术负责人 联系方式合同签订日期 备案日期项目之六工程名称发包单位面积 项目竣工业主评估意见：（签字或盖章） 年 月 日投资 （万元）项目所在地建设行政主管部门检查考核意见：（盖章） 年 月 日项目负责人 联系方式 技术负责人 联系方式合同签订日期 备案日期此表不够可复印。- 9 -五、行业监督、不良行为记录和公示情况序号 不良行为行业监督情况（检查 、考核及通报）行政处罚内容（处罚文件和时间）被处罚单位负责人被通报或处罚的责任人情况通报或处罚部门注：此表由项目所在地建设行政主管部门根据实际填报。
