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1、第二章 心血管系统疾病有关脑病1皮层下动脉硬化性脑病浙江省温州市中心医院重症医学科 尤荣开（手机：13758828985）皮质下动脉硬化性脑病（Subcortical arteriosclemtic encephalopathy，SAE）又称Binswanger 病（Binswangers disease，BD）或慢性进行性皮质下脑病，是一种老年性脑血管疾病，是脑血管性痴呆的主要原因之一，极大地损害了老年人的身心健康。同时，由于 SAE 伴发的痴呆、运动障碍等也给社会、家庭造成了极大的负担。由于 SAE 早期临床表现无特异性，单靠临床诊断较为困难。随着当今社会人口的老龄化速度的加快以及现代医学
2、影像科学，特别是 CT 及磁共振成像技术（MRI）的不断发展及广泛应用，SAE 的发病率、检出率逐年增加。因此从预防医学角度积极识别危险因素、明确 SAE 的病因并加以早期预防、诊断及治疗，同时指导临床及时采取正确有效的干预措施，对降低痴呆发病率和致残率具有重大意义。【历史演变】SAE 即 Binswanger 病，是由德国神经病理学家 Otto Binswanger 首先报道并以其名字命名的。他报道了 8 例患者，其中 l 例 50 多岁男性患者，表现为进行性智能下降，即口齿不清、记忆力减退、情绪低落及人格改变，伴下肢远端肌力减退及双手的轻微震颤。尸检显示大脑白质显著萎缩、脑内微小动脉硬化、
3、侧脑室显著扩大及室管膜增厚。他认为该病很可能是由于动脉硬化引起血供不足导致皮质下神经纤维丢失。由于该病由 Binswanger 首先提出，又名为 Bingswanger 病（BD）1902 年，Alois Alzheimer 提出该病可作为老年期痴呆的一种病因，组织学特点为：镜下许多区域皮质相当完好，而大多数白质丢失，脑内的白质核团及短程联系纤维保存，深部白质缺如或染色变淡，白质、内囊、豆状核、海马和脑桥存在大量的腔隙。他认为这些现象是深部白质的长穿通动脉硬化所致，故把此病称为“皮质下动脉硬化性脑病” 。1962 年 Olszewski 根据 Binswanger 最早的描述，回顾了大量文献，
4、发现并不是所有病例都由动脉硬化引起，认为用“皮质下缺血性白质脑病”替代“皮质下动脉硬化性脑病”似乎更确切。1986 年，Hachins 区分了“白质疏松”和 Binswanger 病，描述“白质疏松”仅为 CT显示脑室旁或皮质下的低密度或 MRI 上 T2加权像的高信号，不论是否有临床症状。【流行病学】第二章 心血管系统疾病有关脑病2SAE 随着年龄增长而发病增加，国外文献报道约占老年人的 l5，约占人群脑血管病的 4.57.9。现代神经影像学技术对白质改变的高度敏感性使得 SAE 的报道大量增加。在日本，Goto 等报道在 4742 例 CT 检查中发现 247 例白质稀疏，占 5；247
5、例病人中痴呆发生率为 22，仅 3病人50 岁，年龄每增加 10 岁，发病率增加 2 至 3 倍。Tomonaga 回顾了l 000 例东京老人医院尸检结果发现有 45 例 SAE 病人（占 4.5%） 。Tohgi（1985 年）研究了 32000 例老年痴呆病人的病理检查结果，发现 53由血管性疾病所致，多发梗死痴呆（MID）占 18，而 ASE 占 35。通过脑血管造影术和尸检发现脑实质内终末动脉的粥样硬化较其他血管发生率高且程度严重，这些特征可解释日本 SAE 发病率高的原因。在北美，Kinke 等报道对 1 633 例成人进行放射学检查中有 1.7白质稀疏。Lotz 报道 202 例
6、死亡成人的尸检中 BD 的发生率为 12.4，有 82 例死前曾作过 CI 检查，其中 20例白质稀疏（平均年龄 75 岁） ，神经病理学证实这 20 例中有 18 例具有脑室周围缺血性脱髓鞘的 SAE 特征表现。【发病机理与病理】SAE 的病理改变以皮质下脑室周围白质的广泛性脱髓鞘病变为主要特征，可伴有多发性腔隙灶、星形胶质细胞增生等病变以及小动脉的玻璃样变性等。自 1894 年 Binswanger首先描述本病以来，陆续有一些有关其病理基础的研究报道。但由于研究方法、所选病例的不同，其结果也有差异。一般认为高血压动脉硬化是 SAE 的重要危险因素。多数研究报告 SAE 脑白质深穿支小动脉有
7、不同程度的管壁增厚、纤维化及玻璃样变性，小动脉周围有淋巴细胞及组织细胞浸润，提示慢性高血压动脉硬化、脑缺血是 SAE 的重要致病因素。本病的病变主要分布在皮质下深部白质，而大脑皮质及皮质与髓质交界处的弓形神经纤维则很少受累，这可能与大脑深部白质位于皮质长髓支和白质深穿支等终末动脉供血交界区，缺少侧支循环，更易受缺血的影响有关。脑白质为终末动脉供血区，其间吻合支甚少；而灰质却有很多侧支循环，其接受血液及血管的调节能力是白质的 34 倍，故在血流灌注压下降时，首先累及深部脑白质。长期高血压、动脉硬化及其他原因引起脑白质区广泛的小动脉壁硬化、管壁增厚致局部缺氧、酸中毒和脑室周围水肿，使脑白质弥漫性和
8、局限性脱髓鞘，星形细胞变性，小血管周围间隙扩大，并引起脑实质多发性腔隙性梗死、囊变及液化。由于弥漫性脱髓鞘，患者多数有侧脑室扩大、胼胝体变薄的脑萎缩征象。由于有高血压及动脉硬化的病理基础，可以发生脑梗死及脑出血。基底节和半卵圆中心集合了与学习、记忆和认知功能有关的大量神经元和纤维，与额叶有广泛的联系。丘脑与边缘系第二章 心血管系统疾病有关脑病3统的联系对于记忆也有重要作用。小动脉的病变导致基底节、丘脑多发性小灶性梗死以及侧脑室周围、半卵圆中心白质病变，使白质与皮质之间联系纤维中断，发生痴呆，这种病理过程呈逐渐或阶梯式进展，因此临床表现出程度不同的智能减退。【危险因素】1不可干预危险因素年龄和性
9、别 大量资料表明高龄是 SAE 独立的危险因素。大多数人群在进入 60 岁以后，都会有不同程度的动脉硬化，造成管腔狭窄，导致脑的自身调节，细胞的新陈代谢，血脑屏障及自主功能出现老化，其中上述任何一种机制的改变都易使脑血管受到损害，脑组织处于低灌流状态。而脑血管及脑组织损害的后果如反复发作的脑卒中、脑动脉硬化等大大增加了 SAE 发病的几率。目前认为男性 SAE 发病率高于女性，可能是因脑血管病发病人数中男性患者多于女性所致，但这仍需要进行大量的流行病学调查证实。血管紧张素转换酶（ACE）基因缺失多态性 近年随着脑血管病分子遗传学研究的深入，寻找与 SAE 相关的致病基因，成为研究的热点。张旭等
10、应用聚合酶链反应技术（PCR）测定 1ll 例 SAE 患者、 98 例高血压病患者和 102 名正常对照者 ACE 基因插入缺失多态性，并用比色法测定血清 ACE 水平，同时调查 SAE 的危险因素及家族史。研究结果提示 ACE 基因多态性可能与中国人 SAE 发生有一定关系，DD 基因型增加 SAE 发生的风险，但与 SAE 病严重程度无关。2可干预危险因素吸烟和饮酒：有文献报道吸烟和饮酒可能与 SAE 的发生有关。烟草中含有的尼古丁可以使血管痉挛、血压升高及加速动脉粥样硬化等，从而导致 SAE 的发生。饮酒可致 SAE的发病机制可能有下列几条途径：诱发心律不齐或心脏室壁运动异常而引起脑栓
11、塞；诱发高血压；增强血小板聚集作用；激活凝血系统；刺激脑血管平滑肌收缩或使脑代谢发生改变而造成脑灌注减少。Cervilla 等认为中等量饮用红酒对认知功能具有保护作用，大量饮酒或不饮酒则不具备此保护作用，如 65 岁以上的老年人中，饮酒者认知功能障碍发生率比不饮酒者小。相反，Orgogozo 等通过前瞻性研究表明，65 岁以上的老年人饮酒可引起认知功能障碍，因此他认为鼓励老年人适量饮酒预防认知功能障碍还为时过早。而 Elwood 则认为饮酒对认知功能障碍既不是危险因素，也无保护作用。高血压病：大脑白质位于皮质穿动脉供血的终末区，其解剖特点决定了白质较皮质更易受到缺血性损害。而慢性高血压常继发大
12、脑白质缺血性损害，这正是引起 SAE 患者智第二章 心血管系统疾病有关脑病4能障碍的重要病理基础。即高血压能够损害智能状态。同时，既往研究结果表明抗高血压治疗能够改善患者的智能状态。总之，大部分学者认为长期高血压是造成白质低密度的重要因素，控制高血压是预防SAE 发生和发展的核心环节，长期有效的控制高血压可降低 SAE 的发病率，起到预防SAE 的作用。脑卒中：SAE 的病因及发病机制尚不明确，但近年来的研究资料表明，许多与脑卒中有关的血管危险因素和本病的发生有关。一般认为卒中后的病灶损害了脑组织的结构，而结构的变化进一步引发特定部位脑组织功能的下降，最终导致了痴呆。糖尿病：其致病机制可能是糖
13、尿病人及高血糖患者由于非酶糖基化作用增强，及高血糖引起血粘度增高，组织缺血缺氧，导致氧自由基（OFR）生成增加，而当 OFR 清除过少或细胞保护不足时，可发生过氧化，导致血管内皮损伤，引起微血管病变。同时，糖尿病患者体内的 Schwanns 细胞内积存的过量脂肪代谢异常，导致神经损害。葡萄糖在神经细胞外的浓度增高，被醛糖还原酶（AR）催化生成较多的山梨醇和果糖，而神经组织内无果糖激酶，不能分解果糖，因此二者大量沉积于周围神经，导致神经细胞内渗透压增高，引起神经细胞水肿及纤维变性坏死。糖尿病时，葡萄糖与蛋白质分子形成糖基化终产物（AGE） 。AGE 的蓄积引起巨噬细胞特异性识别和摄入增加，刺激血
14、管壁低密度脂蛋白增高，引起平滑肌增生和动脉粥样硬化。总之，糖尿病可能由于糖脂代谢紊乱，体内产生大量自由基，机体抗氧化系统功能减弱，导致明显的氧化应激，引起微血管病变和血液流变学改变，出现高凝状态，促进脑动脉硬化，引起脑白质变性、脱髓鞘。心房颤动：大多数学者认为 SAE 与各种原因导致的脑部低灌注有关，而心房颤动（AF ）即可导致心输出量的降低及脑组织的低灌注。心房纤颤为 SAE 独立的危险因素之一，其机制可能为：低灌注：由于脑室周围白质的供血属终末血管，尤其在老年人中更易受脑灌注变化的影响，AF 引起的心输出量降低、脑部低灌注造成了脑白质缺血、缺氧及最终发生的脱髓鞘改变；微栓塞：AF 导致左房
15、血栓的形成，这些血栓可引起脑部大动脉、微动脉的闭塞，形成缺血性脑血管病。另外，AF 可通过血流动力学的改变而影响脑供血。左室肥厚：左室肥厚不仅为高血压病导致的靶器官损伤，同时又在心血管病的发病及死亡中发挥重要作用。它和缺血性中风病的发生有密切的关系，而目前普遍认为 SAE 和脑部小动脉病变导致的脑缺血有关。肥胖：肥胖可能通过影响血压间接对 SAE 产生影响。流行病学纵向研究证实，体重第二章 心血管系统疾病有关脑病5的改变与血压的变化呈正相关，降低体重可减少患高血压的危险性。由于高血压病、糖尿病和冠心病均是 SAE 的主要危险因素，因此可以认为，肥胖或超重与 SAE 有间接的联系。颈内动脉颅外段
16、斑块及狭窄程度：颈动脉疾病作为缺血性脑血管病重要的危险因素，是否和 SAE 的发病有关国内外报道极少。SAE 病人颈动脉血管内径增厚及颈动脉内膜斑块形成提示颈部动脉硬化的可能，因此认为颈动脉疾病可能与 SAE 的发病有关。血流动力学与血液流变学异常：SAE 患者存在明显的血流动力学和血液流变学异常，脑动脉硬化是其发病基础，脑组织的缺血、缺氧、低灌注贯穿始终，血液的高黏状态可能是 SAE 的促发因子。血液粘稠度增高，内部摩擦力增加，引起红细胞聚集，血液淤滞，大脑终末血管缺血，这种长期低代谢状态首先影响对缺氧耐受性差的脑组织（脑室周边及侧脑室前后角等处对血液灌注不足最为敏感） ，导致局部组织缺氧，酸中毒，脑窜周围水肿，引起能量损耗而加重脑白质营养血管的损害，最终引起 SAE 病人大脑白质的进行性改变。呼吸睡眠暂停综合征（SAS）：呼吸睡眠暂停综合征是临床常见的具有潜在危险冈素的老年性疾病，与心房颤动可导致脑的低灌注相类似，反复发作的睡眠呼吸暂停可导致低氧血症，从
