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1、1脑室外引流配合鞘内应用尿激酶治疗结核性脑膜炎脑积水 36 例作者： 张齐龙，雷建平，郭晓莹，叶琳，肖绍武【关键词】 脑膜炎,结核性；脑积水；尿激酶；引流0 引言脑积水是重症结核性脑膜炎 (简称结脑 )的常见并发症之一,是内科治疗的一大难题；神经外科脑室分流术作为一项补救手段,远期效果并不十分满意. 200004/200505，我们对 36 例结脑合并重度脑积水患者采用侧脑室控制性外引流、脑室注射大剂量尿激酶等药物治疗,使部分患者脑积水获得永久性缓解，避免了分流手术，取得较好效果.1 对象和方法1.1 对象结脑合并重度脑积水1的住院患者,治疗组和对照组各 36 例，所有病例均符合结脑诊断标准
2、2和脑室外引流适应证2. 治疗组男 21 例,女 15 例, 年龄 11 mo36 岁 (中位 19 岁 )；对照组（为不接受脑室引流组）男 25 例,女 11 例,年龄 133 岁(中2位 17 岁), 两组性别和年龄无统计学差异. 两组患者入院时临床表现及头颅 CT 检测情况见表 1.表 1 两组患者入院时临床表现及头颅 CT检测1.2 方法全部病例均行规范的全身抗结核、脱水及激素治疗 ,于治疗后 15, 30, 60, 90 d 复查头颅 CT 及腰穿脑脊液检查 . 治疗组患者在局麻下行非优势半球侧脑室额角穿刺置管引流术,要求引流管经三通阀连接颅脑外引流器，调节小壶高度控制流速；经三通阀
3、向脑室注入异烟肼 2550 mg+地塞米松 2.5 mg+阿米卡星 2 mg+尿激酶(2 岁 5 万 U；212 岁 10 万 U；12 岁 1520 万 U) 3,隔日1 次, 每次注药后引流管夹闭 12 h, 12 h 后持续开放引流，引流时间1015 d；如脑脊液出现血性改变，则延长尿激酶间隔时间. 对照组每周腰穿 23 次,每次放脑脊液 410 mL 后,鞘内注入上述组合药物.疗效判定: 治愈(症状消失,脑脊液基本正常,引流治疗后 3 mo 头颅 CT 脑积水消失) ;好转 (症状好转, 脑脊液指标好转,观察 3 mo 脑积水较引流前明显减轻);无效(症状及脑脊液化验无好转, 脑积水无
4、改变或加重). 全部病例随访 1 a.2 结果3治疗组经引流后 3 mo,6 例脑积水完全消失, 13 例明显减轻,总有效率为 53%;17 列无效 ,其中 7 例放弃进一步治疗(出院后仅服抗痨药物),10 例行侧脑室腹腔分流术(VP 分流); 随访 1 a,有效病例全部存活, 无效病例存活 6 例(其中 VP 分流者 5 例). 对照组仅 7 例脑积水有减轻,总有效率为 19.4%,29 例无效,其中 14 例放弃进一步治疗,15例行 VP 分流 ;随访 1 a,有效病例全部存活,无效病例存活 9 例(其中VP 分流者 7 例), 两组疗效差异有统计学意义(2=9.15, P0.005).
5、治疗组中 15 例头颅 CT 显示基底池结构清晰者,引流后 13 例获得缓解(86.7%);21 例基底池结构不清者,仅 6 例缓解(28.6%);二者疗效差异有统计学意义(2=12.65, P0.001).3 讨论脑积水是结脑的主要并发症,积极防治脑积水是提高其治愈率、减少后遗症的关键之一. 目前国内外对结脑合并重度脑积水缺乏特效的药物治疗方法. 国内 20 世纪 60 年代以来，一直进行神经外科分流手术,虽有报道手术组良好恢复率达到 55.6%，而分流管阻塞等的发生率为 11.1%4 ; 然而,人工导管材料的永久性皮下留置，给该部分患者在工作和生活中造成巨大的心理压力和社会偏见. 近年来,
6、 有学者报道脑室或胸腔应用尿激酶, 可降解炎性纤维蛋白,改善脑脊液或胸液循环3,5-6; 至于尿激酶的剂量及用药间隔时间尚无定论，报道的剂量为 545 万 U，用药时间 38 d，注药后留置 3 h 以上，主要根据积液粘连情况而定3 . 本组采取侧脑室控制性4外引流,同时应用抗痨药加大剂量尿激酶脑室注入,可达以下目的: 引流脑脊液,缩小颅内空间, 达到内减压, 迅速改善症状 , 可用于脑疝危象床边急诊抢救; 大剂量尿激酶直接脑室内给药 ,可高浓度到达蛛网膜各池, 降解炎性纤维蛋白, 改善脑脊液循环，比腰池给药更加有效 ; 可减少高渗性脱水剂用量,避免水、电解质平衡失调 ; 可使部分患者脑积水得
7、到缓解,避免了分流手术,最终获得良好治愈. 我们结合本研究认为,对结脑合并重度脑积水患者应先行侧脑室外引流(尤其是基底池结构清晰的患者, 疗效显著), 同时配合脑室内注射大剂量尿激酶等药物治疗; 头颅 CT, MRI 对于判断引流预后有一定价值. 如经一阶段治疗脑积水不缓解或加重者,神经外科分流术作为补救性手段，最后实施.【参考文献】 1 熊汉鹏,雷建平, 吴肖叶,等.结核病学M.南昌: 江西科技出版社,2001: 289-290. 2 谢惠安,阳国太, 林善梓,等.现代结核病学M. 北京:人民卫生出版社,2000:290-291. 3 闵锐. 纤溶酶原激活物抑制剂 1 与胸膜纤维化J . 国外医学呼吸分册,2000, 20(1):40-41.5 4 杨李轩,胡裕全,李学时,等. 脑室腹腔分流术治疗急性结核性脑膜炎高压性脑积水J. 中国神经精神疾病杂志 ,2000, 2:65-66. 5 闵锐. 胸膜腔内注入链激酶或尿激酶治疗胸腔积液J .国外医学呼吸分册, 1999, 19(1):39-40. 6 任锦霞,彭国忱. 脑室内注射尿激酶治疗脑积水一例J . 中华儿科杂志,1993,31:172.
