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1、第二部分 手术科室医疗质量管理考核标准（100 分）考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准一、科室质量管理工作1、科室有质量与安全管理小组。2、质量与安全管理小组有质控计划。3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动 1 次。4、质控工作能体现质量持续改进。5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。6、科室质控资料记录齐全。7、科室管理规范、符合标准。1、检查科室质量与安全管理小组质控记录。2、是否按时参加医院及科室会议。3、是否及时传达会议内容。4、科务会、科周会等记录是否齐全。5、科室资料是否及时上报。15 分参考附件 1二、依法执业1、严格执行国家相关法律法规及诊
2、疗规范、操作规程。2、严格执行人员准入制度。3、严格执行技术准入制度。4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。6、严格执行手术分级管理制度。1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。2、检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证） 。3、检查科室开展新技术准入及质控记录。4、有无私自外出会诊、手术或讲座。5、有无越权操作记录。5 分 每项不符合要求扣 1 分。三、住院患者诊疗工作1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。2、诊疗及时、规范、安全、有效、经济。3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记
3、录。4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。1、抽查住院病历，重点考核本科常见住院病种和疑难危重病例。2、主要诊断不符合（疑难病例除外） 、诊断不全面、不规范或遗漏并发症合并症的诊断。3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、5 分 每处不符合要求扣 0.5 分。误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。5、ICU 病人主管科室每天副高职称以上人员查房，有无记录。6、常规会诊是否 24 小时内完成。四、医疗文书质量1、按照山东省病历书写基本规范（2010 年版） 书写病历。2、病历书写要求有对病情分析，
4、体现医疗水平及内涵质量。3、甲级病历95%、无丙级病历。4、主治医师书写首次查房记录。1、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。2、抽查申请单、处方，检查书写质量。3、病历未及时打印视为未完成。4、查看当月出院病历归档记录。15 分1、 病历检查参考附件 2。2、 出现丙级病历该项不得分。3、 每份不能按时完成的出院病历扣 0.1 分。五、医疗工作制度执行情况1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术讨论、死亡病例讨论） 、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、技术准入制度等核心制度。2、严格执行医嘱制度。3、对住院超过 3
5、0 天、2 周与 1 月再住院及非计划再手术的患者进行管理与评价。4、执行患者评估管理制度。5、严格执行医疗技术管理制度。1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全相关的核心制度的落实情况。2、检查交接班记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录。3、检查住院超过 30 天患者管理记录。4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者。10 分参考附件 3六、手术管1、 科室质量管理与安全小组活动2、 严格执行围手术期管理制度。3、 手术医师分级授权管理、手术医师评价与再授权4、 手术前进行小结和评估，对病情较重或手术难度较1、查看科室质
6、量管理与安全小组活动记录；管理材料。2、抽查病历，重点考核本科前 5 位住院 15 分考核要点一项达不到要求扣1 分。理 大的病人进行术前讨论。5、 术前准备：术前诊断符合诊疗规范、手术适应症明确、术式选择合理、签署手术知情同意书，手术部位标识等，手术前查对无误。6、 术中管理：意外处理措施果断、合理，术中改变术式及时告知家属或代理人等，严格执行手术安全核查和手术风险评估。7、 术后处置：术后交接规范，医嘱规范，术后观察认真，及时发现并发症并妥善处理，做好术后的病情再评估和功能锻炼，常见并发症预防措施符合规范。8、 术后 24 小时内完成手术记录，即时完成术后首程。9、 术后必须连续记录 3
7、天病程记录，术后 3 天内要有术者或上级医师查房记录。病种，检查术前准备情况是否规范，检查术前小结、术前讨论执行情况，重点检查术前诊断、手术适应症、术式、输血、选择预防抗菌药、风险防范等是否适当。3、检查术中管理及术后处置是否符合规范。4、检查重大手术、外请专家手术是否进行审批。5、检查是否建有手术质量管理数据库并进行定期分析。七、单病种管理及临床路径工作1、各相关科室按照卫生部要求病种施行单病种管理。2、有规范的单病种管理标准。3、建立单病种管理登记，定期总结分析，体现持续改进。4、规范实施临床路径工作，有登记，总结分析，1、各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种管理。2、有规范的单病种管理
8、标准。3、临床科室的单病种质量管理实施小组每月对本科室单病种质量控制指标进行评价4、科室建立单病种质量管理登记本5、 、规范实施临床路径工作，有登记，检查是否规范执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书。6、科室每两周一次临床路径讲评，填写科室临床路径讲评表。7、每月对临床路径情况进行总结8、每定期总结分析，体现持续改进。5 分1、 未开展单病种管理扣 2 分。2、 未开展临床路径工作扣 2分。3、 考核要点达不到要求，每项扣 1 分。9、对每个纳入临床路径、单病种质量管理的患者进行满意度调查，每季度汇总分析10、定期对患者进行临床路径、单病种质量管理依从性检查八、患者安全目标1、科
9、室建立查对制度并在工作中落实。2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方法和可执行的程序。有危急值可追溯记录及处理记录。3、正确、规范执行口头医嘱。4、鼓励患者参与医疗安全管理。5、毒麻精药品管理符合要求。6、积极主动报告医疗安全（不良）事件。1、抽查运行病历及出院病历，检查患者安全明白落实情况。2、检查危急值登记、处理情况。3、检查口头医嘱执行情况。4、检查不良事件报告情况。5、检查毒麻精药品管理。10 分参考附件 5九、医患沟通情况1、 按医院医患沟通制度要求进行医患沟通。2、 严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。3、 能为患者及其近系家属提供相关的健康知识教育。1、 抽查病历
10、检查医患沟通、知情告知执行情况。包括病情、诊疗计划、特殊检查及操作、术前等。2、 对患者进行调查，了解沟通情况。5 分1、 医患沟通、知情告知不达要求，每项扣 0.2 分。2、 医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分。十、医疗安全管理1、 科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。2、 有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。3、 积极开展非处罚性不良事件报告工作。4、 不违规向外院介绍、转诊患者，无违规介绍患者院外取药。1、 检查相关记录：不良事件上报记录、医疗纠纷登记等。2、 统计科室投诉、差错及事故情况。3、 有无私自外转病人或院外取药。5 分1、 有过失投诉扣 0.2 分。2、 发生医疗
11、差错扣 0.5.3、 发生医疗事故扣 2 分。4、 其他不符合要求扣 1 分。十一、出院病人随访1、 科室出院病人随访率70%。2、 科室有特定患者随访。1、 检查每月随访登记记录。2、 检查特定患者随访记录。3、 出院随访有效性总结分析（每季度） 。5 分1、 出院病人随访率不达标降低一个百分点扣 0,1 分。2、 无特定患者随访的扣 1 分3、 未进行随访不得分。十二、医疗工作任务1、 完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，为专业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危重症和疑难病症的诊疗任务，开展双向转诊。2、 对下级医疗机构进行技术指导、人员培训。3、 100%完成医院卫生应急、支农、支边、援外及其他指令性任务。1、 检查科室完成医疗任务情况。2、 检查科室对下级医疗机构进行技术指导、人员培训执行情况。3、 检查科室执行医院指令性任务情况。5 分考核要点一项达不到要求扣0.5 分。
