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1、1胫骨平台复杂骨折内固定手术方案设计正误剖析作者：徐滋代, 慕宏杰， 刘云鹏， 姜俊杰 【摘要 】 目的探讨胫骨平台复杂骨折内固定治疗的选择思路。方法对 124 例内固定治疗的胫骨平台复杂骨折术后拍摄正侧位X 线片，测量后倾角、塌陷程度、横径宽度，并与健侧对比总结分析。 结果本组 124 例发生内固定失效 78 例，其中关节面发生倾斜 12 例，后倾角增加 512，平均 9.182.22；关节面塌陷20 例，塌陷的程度 311 mm，平均 4.5 mm0.92mm；胫骨平台横径增宽 511 mm 之间 32 例，平均 7.2 mm1.26 mm；骨折再移位者 14 例，余 46 例因术后石膏长
2、期外固定保护未发生内固定失效，但导至膝关节屈伸活动障碍，屈曲范围 2085 ，平均41；伸直 030 ，平均 15.6。按 HSS 膝关节评分标准，功能评定为良 25 例，可 68 例，差 31 例。 结论完整的影像资料、骨折损伤机制的综合分析、手术入路及内植物的正确择取、手术的技巧与手术者的经验是保证胫骨平台复杂骨折内固定治疗取得良好效果的重要因素。 【关键词】 胫骨平台； 骨折； 内固定； 手术治疗2胫骨平台骨折日益增多，高能量的损伤给临床治疗带来困难，手术方案设计的正误将直接影响其预后，作者对近几年来收集到的124 例值得商榷的胫骨平台复杂骨折的内固定方法选择进行剖析，试图能为以后对此类
3、骨折获取正确有效治疗作一鉴戒。1 临床资料本组资料 124 例，男 89 例；女 35 例。年龄 2168 岁，平均 41.3 岁。骨折按 Schatzker 分类：型 35 例；型 23 例：型 16 例；型 24 例；型 26 例。致伤原因：交通伤 68 例；高空坠落伤 34 例；重物砸伤 22 例。开放伤 32 例；闭合伤 92 例。合并同侧或对侧下肢骨折 21 例；上肢骨折 18 例;骨盆骨折 9 例；其他脏器伤 10 例；神经损伤 34 例。本组病例不含伴有韧带及半月板的损伤。2 结果2.1 术后膝关节正侧位 X 线片测量本组 124 例发生内固定失效 78 例，其中关节面发生倾斜的
4、12 例(型 4 例、型 8 例)，后倾角增加 512 ，平均 9.1832.22 (测量方法：测量胫骨内侧平台前后缘连线与胫骨结节下胫骨中上段轴线的垂线的交角1)；关节面塌陷 20 例(型 7 例，型 3 例;型 8 例;型 2 例) ，塌陷的程度 311 mm，平均 4.5 mm0.92 mm(测量方法：髁间隆突最高点至胫骨关节面水平的距离)；胫骨平台横径增宽 32 例( 型 11 例， 型 5 例，型 3 例，型 8 例，型 5 例)，增宽 511 mm 之间，平均 7.21.26 mm；骨折再移位者 14 例。余 46 例因术后石膏长期外固定保护未发生内固定失效，但导致膝关节屈伸活动障
5、碍，屈曲范围 2085 ，平均 41；伸直 030，平均 15.6。表 1 内固定治疗术后双侧膝关节正侧位 X 线片测量（略）22 功能评定按 HSS 膝关节评分标准 2 ，根据关节的疼痛、功能、活动度、肌力、屈膝畸形以及膝关节的稳定性等综合判定，优85 分；良 7884 分；可 6069 分；差59 分。本组病例功能评定为良25 例，可 68 例，差 31 例。3 讨论3.1 术前评估是合理设计手术方案的基础，完整的影像资料、4对骨折损伤机理的正确认识可以为手术设计提供有效的依据。完整的影像资料是判定骨折创伤机制和骨折类型的最直接指标，它也是指导、评估手术方法的可靠理论依据。在本组资料中仅有
6、 26 例具有较全的影像材料(20.96)，其余均只有患肢正侧位 X线片，这一影像资料的匮乏，常常造成手术方案得不到合理的设计。X 线片为二维成像，它仅能提供骨折的大体相貌，由于其空间分辨率低以及解剖部位的重叠，常难以准确判断骨折块的具体方位、大小、移位方向，为了弥补这一缺陷，需加拍斜位 X 线片；CT 扫描位横断图像，密度分辨率较高，避免了局部解剖重叠，对骨折块的大小、移位方向以及关节面的塌陷程度均有较好的分辨率，特别是螺旋 CT 二维成像可以在轴位图像的基础上反复、随意进行回顾性图像重建，根据需求任意旋转，多角度观察，从不同方向显示骨折线，显示骨折全面、清晰，无重叠、遮盖及伪影；能明确显示
7、较小骨折片，对骨折断端移位情况显示更立体直观，图像和解剖图相似，因此螺旋 CT 三维重建在骨折中尤其在复杂骨折诊断中具有不可替代的诊断价值3 ，使人们对骨折形态、骨折的分类有了更深入的了解，从而为手术的术前设计提供了有效的依据。不同的能量、不同的暴力作用方向将使胫骨平台产生不同类型的骨折，也就决定着骨折在不同的象限的稳定性，只有对骨折的5损伤机制有全面的详尽的了解，才能正确地评估骨折复位后不稳定因素的存在区域，才能正确地评判术后维持骨折复位手段的合理性，这是设计手术方案不可缺少的基础。分析本组病例，有 34的病例存在着此方面的缺陷，由于术前不能对骨折的作用机制施行综合的分析，缺少对骨折区稳定性
8、的透视，从而造成手术方案设计合理性欠缺，使之骨折复位不良或内植物选择错误。3.2 正确合理的术前设计是手术成功的关键3.2.1 手术入路选择是骨折获取解剖复位和有效固定的先决条件。一个复杂的关节内骨折要想通过手术得以解剖复位，完成有效的内固定，手术入路的正确选择是非常关键的因素之一，复习本组资料，有 20 例骨折复位不良和手术入路的选择有关，胫骨平台骨折常发生在外后侧的塌陷或劈裂，选用前侧入路进行手术固定是较困难的， “T”型复杂骨折选用前内侧或前外侧的倒“L”切口，对侧的移位的骨折块常常难以复位，如果选用“T”型切口则可满足手术的复位固定需要，所以手术者术前必须对骨折区有了全范围的立体的综合
9、剖析，才能选择一个合理的有效的手术入路。另外如果一个入路完成骨折复位有困难，可再做一个小的辅助切口，往往可以获得较好的效果。3.2.2 内植物的正确择取是维持骨折复位的重要因素。本组资料显示有 47的病例内植物的选择有问题，对于复杂的胫骨平台6骨折来讲，获取关节面的解剖复位并不困难，而问题常发生在维持复位上，缺乏一种有效的固定方式来更好的维持复位，从而导致术后发生关节面的倾斜或再塌陷，这是作者在临床上经常遇见的问题。手术者在实行骨折固定时一定要分析骨折区域的力学框架效应，特别是对于关节面粉碎骨折的病例，如何恢复骨的解剖序列，复原关节面的平整，完成有效的支撑，维持到骨折愈合康复，应视为手术治疗的
10、关键所在。在关节面恢复了解剖位置后，采用跨关节的体外固定器固定，以防止关节面术后塌陷，己取得了成功的经验。因此把骨折的生物力学和内植物的机械力学相结合，是一位手术医师所必须掌握的技能，否则只能面对固定物的效应失效，遗留永久病残。3.3 手术的技巧与手术者的经验是圆满完成手术的有效手段 手术者的操作技巧与手术经验是按照预先设计完成手术的有效手段，这是无可置疑的理论。手术时间的延长，手术操作的不规范，以及对内植物的性能缺乏了解，常给手术带来难以预料的后果，如术后切口并发症，骨折复位不良，内植物固定失效等等。在能够获取的资料显示，本组病例中，有 23的内固定手术是由高年住院医师来完成的，有近 30的
11、医师没有受过系统的处理复杂骨折的专业手术培训，统计表明，这些手术医师的操作时间较有经验的主治医师手术所花费的时间平均长 1.5 h。所以手术医生一定要有高度的责任感，一定是要受过严格的规范的训练，有着丰富的临床经验，否则将难7以达到预期的手术效果。在此也呼吁尽快建立完整的专科医师培训制度，完善手术技术的准入制度，以减少不必要的病残发生。【参考文献】1 王业华，吕厚山，寇伯龙，等.国人胫骨内侧平台后倾角的测量及不同测量方法的比较J.中国矫形外科杂志,2003，11(10) ：694-695.2 刘云鹏，刘沂，等编著. 骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准M.北京：清华大学出版社，2002,233.3 许崇永，赵雅萍，严志汉，等.螺旋 CT 多维重建在胫骨平台骨折中的应用价值J.实用骨科杂志,2004，6(3)：272-273.
