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1、1胆倒与胆汁反流探讨【摘要 】 笔者学习张锡纯医案“胆倒” 、 “胆火上冲”运用正胆汤和镇逆汤治呕吐的启发，运用“自拟正胆汤”治疗胆汁反流性胃炎，表现为胃脘部烧灼痛，嘈杂、呕吐、反食、嗳气、泛酸等症；或表现为咽痛、咳嗽而属于胆汁反流原因引起者，取得较好疗效。其理论来源为：1、胆胃功能相关。胆助脾胃消化食物，而胃失通降亦使“胆随胃降”机能丧失，从而出现胆汁反流之症。2、肝胆相表里。其生理、病理关系非常密切。3、肝胆脾胃相互影响。肝胆的疏泄宣发，有利于脾胃之气的升清降浊。 【关键词】 胆倒 胆汁反流 自拟正胆汤张锡纯在医学衷中参西录中曾记有续名医类案里的一医案：“许宣治一儿十岁，从戏台倒跌而下，呕
2、吐苦水，绿如菜汁。许曰：此胆倒也，胆汁倾尽则死矣。方用温胆汤加枣仁、代赭石，正其胆腑。可名正胆汤，一服吐止。 ”张锡纯为此案下了按语：“此证甚奇异，附载于此，以备参考。 ”由此案可知，正胆汤方剂组成为温胆汤加枣仁、代赭石。另外，在医学衷中参西录同一章节又载有：“治呕吐，因胃气上逆、胆火上冲者，用镇逆汤。 ”其方剂组成为：生赭石 18g，青黛 6g，法半夏 9g，生杭芍 12g，龙胆2草 9g，吴茱萸 3g ，生姜 6g，野台参 6g。笔者 20 年前学习了张锡纯此案后，受“ 胆倒” 、 “胆火上冲”运用正胆汤和镇逆汤治呕吐的启发，在临床运用“自拟正胆汤”治疗胆汁反流性胃炎，表现为胃脘部烧灼痛，
3、嘈杂、呕吐、反食、嗳气、泛酸等症；或表现为咽痛、咳嗽而属于胆汁反流原因引起者，都获得了较好疗效。自拟正胆汤方药组成：生代赭石 30g(轧细先煎)，生白芍 20g，枳实、竹茹、制半夏、茯苓各 10g，陈皮 6g，甘草3g，生姜 3 片。水煎服，每日 1 剂，1 日 2 次，饭前服。肝胃不和型加苏叶、柴胡、香附、川楝子各 10g，以疏肝和胃、理气通降；肝胆郁热型加黄连 3g，吴茱萸 2g，黄芩 10g，蒲公英 20g，以疏肝利胆、泄热和胃；脾胃虚弱型去枳实、竹茹，加旋复花（包煎）10g，党参 20g，以益气和胃、温中降逆。自拟正胆汤以温胆汤为基础，加重代赭石、白芍用量作为主药。方中代赭石质重性降，
4、重镇降逆、平胆止呕为君药，主治病势上逆诸症；白芍配甘草为臣药，泻肝益脾、收敛胃气、缓急止痛；佐以枳实、竹茹、半夏、陈皮、茯苓理气化痰、降逆和胃、调和肝胆；以生姜为使协调诸药，共奏清胆和胃、理气化痰、通降止呕之功，使胆汁不能反流而诸症皆去。笔者在临证中还注重观察学习了现代很多名医的临床经验，如笔3者的老师，名中医、南京市中医院谢昌仁主任医师，还有南通市中医院的邵荣世主任医师等，在临床治疗反流性胃炎都经常运用温胆汤加代赭石或黄连等治疗，每每奏效。而今重新研究此案， “胆倒”是否就是“胆汁反流”呢?胆汁反流性胃炎属于中医“胆倒” 、 “呕吐” 、 “反胃” 、 “嘈杂”等症范畴毋庸质疑，现以方推证，
5、是否可以说古人所曰“胆倒”就是指“胆汁反流入胃而后呕吐现象”?带着这些问题，笔者查阅了一些相关的中医古籍资料，并结合自己的学习体会作以下探讨。胆胃功能相关灵枢四时气即有“善呕，呕有苦，长太息，心中，恐人将捕之，邪在胆，逆在胃。胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆”之论述， “胆在肝之短叶间，重三两三铢，盛精汁三合。 ”1精汁即胆汁，味苦色黄，由肝之余气泄于胆，聚而成精，注于小肠以“化水谷而行津液者也” 2 ，以助消化饮食物，这与现代医学对胆的认识基本相同。胆是很特殊的一腑， “胆者，中正之官，决断出焉”，参与精神意识活动，和五脏相似。胆为六腑之一，参与运化水谷，胆腑内藏清净之液，即胆汁，胆汁又
6、叫“精汁” ，可以帮助饮食物的消化吸收，故称胆腑为“中精之府” 。4胆的生理功能包括贮藏胆汁和排泄胆汁两个方面。胆汁来源于肝，由肝的精气所化生，贮藏于胆，之后随着消化的需要，经胆气的疏泄作用，将胆汁排泄于肠中，以帮助对某些食物的消化和吸收。这样胆就具备了五脏的部分特点，也具备了六腑的部分特点，又具备了奇恒之腑的某些特点，所以胆不仅是六腑之一，又是奇恒之腑之一，实际上也归于五脏的行列，因此又有“凡十一脏皆取决于胆”的提法。胃位于膈下，上接食道，下通小肠，上口为贲门，下口为幽门，为传化之腑，以通为用，以降为顺。主要作用是受纳腐熟水谷，故称胃为“水谷之海” 。 “胃气上逆固病，既不上逆，但不通降亦病
7、矣。”3说明胃肠应由上而下蠕动，胃的贲门、幽门作用应具有“单向阀”的功能，使食物下行而不上逆，一旦这个功能失调，必然就会产生胃气通降机能的紊乱。胃失通降则“胆随胃降”的机能丧失，遂出现胆汁反流之症。因此，胆胃不论在生理关系上，还是在病理关系上都是紧密相关的。临床上胆胃相关病变多表现为肝（胆）胃不和之证。肝胆互为表里胆与肝经脉络属而互为表里，在生理上、病理上的关系非常密切。肝病常影响及胆，胆病也常影响及肝。胆附于肝，其性刚直，正因为胆为中正之官，清静之府，喜安谧，恶烦扰，喜柔和，恶壅郁，5东方木德，少阳温阳之气。故在病理情况下，多表现为热症、火旺之症。因为火热可煎熬津液为痰，故胆病又多兼痰。痰火
8、郁结，气机郁滞，痰热内扰，上犯而易发本病，临床上肝胆相关病变多表现为肝胆郁热之症。肝胆脾胃相互影响肝胆脾胃的关系十分密切，相互影响。生理上“肝为厥阴，中见少阳，其性刚果，其气条达” ， “脾胃之健运实资其辅助，为其寄生相火也，可借火以生土，脾胃之饮食更赖之熟腐。 ”4说明了肝胆的疏泄宣发有利于脾胃之气的升清降浊。反之，脾胃升降纳化正常，肝胆才能疏泄宣发。所谓“木生于水而长于土，土气冲和，则肝随脾升，胆随胃降” 5 ，正说明了肝胆与脾胃的关系是 “肝木赖脾土之升，胆木赖胃土之降也” 6 ，胆胃谐和则疏达通降。在病理上一旦“调摄失宜，怫其条达之性，恒至激发其刚果之性而近于横恣，于斯脾胃先当其冲”
9、4 ，从而产生肝胆之病引及脾胃之疾。临床上相关病变多表现为虚实夹杂或脾胃虚弱证。临床上胆汁反流性胃炎的病机多为肝失疏泄、胃失和降、胆气上泛，病位在肝、胆、脾、胃，以脾胃为本，肝胆为标。凡能引起肝胃不和、胆气上泛的病因都可导致本病。结合现代研究，有专家对胆汁反流性胃炎胃排空和胃窦平滑肌电改变进行了研究，结果表明：6“胆汁反流性胃炎患者空腹和餐后均有严重的运动功能障碍。 ”7有些专家观察到幽门功能不全，胃排气功能低下等也是致病因素之一。这些基本上和中医的理论相吻合。而正胆汤和镇逆汤二方化裁运用，恰恰可使逆乱之气机升降有序。脾胃气机恢复正常，胆汁不至反流，而诸症皆去。【参考文献】1 南京中医学院.难经校释 M .北京：人民卫生出版社，1979： 99.2 河北医学院. 灵枢经校释（下册） M.北京：人民卫生出版社，1995：49.3 清叶天士著，徐灵胎评. 临证指南医案M.上海：上海人民出版社，1976：189.4 张锡纯.医学衷中参西录M . 石家庄：河北人民出版社，1974： 657.5 清 黄元御. 黄元御医书十一种（下册） 四圣心源M.北京：人民卫生出版社 ，1990：51.76 清 吴 达. 医学求是M . 南京：江苏科学技术出版社，1984：10.7 曾锦章，张万岱，等. 胆汁反流性胃炎胃排空和胃窦平滑肌电改变的研究J.中华消化杂志，1997：17（3）：152.
