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1、北京大学题目：动脉导管未闭切断缝合术术后的护理目录前言.11.病历简介.12.护理.12.1 高血压的观察与护理.22.2 吻合口出血的观察与护理.22.3 喉返神经损伤的观察与护理.2 2.4 乳糜胸的观察与护理.32.5 呼吸道的护理.32.6 皮肤的护理.32.7 营养支持.42.8 心理护理.42.9 康复指导.43.讨论.4参考文献.50一例动脉导管未闭切断缝合术术后的护理动脉导管未闭是常见的先天性心脏病，发病率在小儿先天性心脏病中占第二位，女多于男1，且成熟度越低，发病率越高2，如未及时诊治，常导致心力衰竭，慢性肺疾病及颅内出血等3。外科全麻下行动脉导管未闭切断缝合术，术后治愈率高
2、，手术彻底，安全有效，但因其手术方式的特异性以及疾病的特点，术后常引起一系列并发症，因此对术后护理有着极其严格的要求，我院于 10 月 29 日收治一例动脉导管未闭的患儿，经过护士精心的护理后好转出院。现将其术后护理总结如下。1.病历简介：患儿男，3 岁 6 个月 ，以“先天性心脏病，动脉导管未闭”收住我院。入院时查体胸骨左缘第 2 肋间可闻及连续性机器样杂音，向颈部传导，与呼吸及体位关系不明显。询问病史，患儿半年前因“咳嗽”，到当地医院就诊，发现心脏杂音，外院超声检查诊断为“先天性心脏病，动脉导管未闭”，未行特殊治疗。平素偶有感冒，无蹲踞现象，无晕厥，抽搐，无口唇发绀及呼吸困难，生长发育无滞
3、后，智力发育与同龄儿童无明显差异。为进一步诊治，就诊于本院，门诊以“先天性心脏病，动脉导管未闭”收住入院，拟行手术治疗。患病以来，患儿精神可，饮食睡眠正常，大小便未见异常。入院后遵医嘱查血常规，尿常规，完善心电图，胸部 X 光片，超声心动图等常规检查，做好手术前准备，等待手术。患儿于 11 月 1 日在全麻下行“动脉导管未闭切断缝合术”，术毕安返小儿恢复室，术后密切观察并发症的发生，报告医生及时处理，加强呼吸道的护理，皮肤的护理，摄取足够的营养，心理护理，康复指导，3d 后，患儿病情已平稳，无任何并发症的发生，安返病房，于 7d 后治愈出院。2.护理 动脉导管未闭切断缝合术,术后常见的护理问题
4、有高血压，吻合口出血，喉返神经损伤，乳糜胸，肺膨胀不全等并发症的发生，出现任何一种并发症，重则是致命的，轻则影响患者的康复时间，因此术后对监护室护士观察及护理的能力要求非常高，应对该疾病的术后护理有充分的认识和理解，用专业的知识，强烈的责任意识，科学密切的观察与判断疾病的病情改变，做到及时发觉，及时有效处理。其监护要点如下：2.1 高血压的观察及护理 由于动脉导管关闭后，体循环血量增加，动1脉压力及容量感受器对血流动力学变化的神经反射，术后疼痛的反射以及术后输液量过多等因素的影响，术后常出现高血压。如果高血压得不到有效控制，将可能出现高血压脑病，视力损害，左心衰竭及肾脏损害等4。因此，术后血压
5、的观察是尤为重要的。2.1.1 密切观察血压的变化 血压增高者应用硝普纳，一般开始用15ug/（kg.min)微量泵输入5。输入硝普纳时应注意以下几点：配置药液过程中，要严格三查七对，并用标签标明病人姓名，床号，药物名称，浓度和应用剂量等，严防差错事故的发生；输液泵虽有报警装置，但不能检查出管道漏液及液体输入皮下的情况，故在使用时，仍需十分小心，需经常检查局部皮肤有无外渗；应用硝普纳期间，要根据血压情况调整微量泵的速度。更换药液时要泵对泵更换，迅速，准确，避免因更换不当引起病人的血压波动；应用硝普纳，剂量应逐渐增减，以免血压波动。瞬间的血压升高可能引起吻合口出血，或导管断端破裂出血。血压稳定后
6、应逐渐减量，长时间输入应警惕氰化物中毒。2.1.2 术后血压轻度偏高，可不予处理，适当给予镇静剂，镇痛药6，使病人安静。2.1.3 拔出气管插管后的病人术后第一天可开始口服卡托普利(开博通），注意要在停用硝普纳后用药，以避免药物的协同作用使血压骤然下降。2.2 吻合口出血的观察与护理 动脉导管未闭切断缝合术后，吻合口出血往往是致命的7，因此，密切观察胸腔引流液是术后判断吻合口是否出血的关键。尤其在术后早期，每半小时间挤压引流管，注意观察引流液的性质及量（在挤压引流管同时注意引流液的流出速度，引流液的颜色，温度等）。若引流速度过快，管壁发热，引流量持续 2 小时4ml/(kg.h)，应及时报告医
7、生，并积极准备二次开胸止血。2.3 喉返神经损伤的观察与护理 喉返神经围绕在动脉导管下缘，手中极易碰到，因此术后在拔除气管后嘱病人发声，若有声音嘶哑，饮水呛咳等喉返神经损伤症状时，可给激素（地塞米松）治疗 3 天。同时应用维生素 B1,维生素 B12，谷维素等营养神经的药物。饮食上应特别注意，防止病人饮水时误吸，继发感染。22.4 乳糜胸的观察及护理 若术中损伤胸导管，术后 23 天可出现乳糜胸。因此应密切观察尿液引流液的颜色及量，及早做乳糜实验，一旦发生乳糜胸，已经拔除引流管的应尽快安置胸腔引流管，禁食，补充葡萄糖液。引流液减少后可逐渐给予低脂肪，高蛋白饮食。如保守治疗无效，应手术结扎胸导管
8、。2.5 呼吸道的护理 合理的呼吸道护理能有效减少肺部并发症（例如肺膨胀不全）的发生并缩短住院时间。2.5.1 呼吸机辅助 患儿术后应用呼吸机时间相对较长，加上术中麻醉剂的应用使得呼吸道分泌物增多。但也不能盲目的吸痰，需按需吸痰，吸痰指证：血氧饱和度低于 95%，血气二氧化碳分压大于 45mmmHg，或潮气量不够时，方可吸痰，避免引起气道高反应，特别伴有肺动脉高压的病人，引起肺高压危象8，另外吸痰次数过多，会增加呼吸道感染的风险；吸痰方式为膨肺吸痰技术9，吸痰-湿化-膨肺-叩击胸部-吸痰-膨肺，此操作需与医生配合默契，吸痰过程中，注意无菌操作，吸痰后观察潮气量，潮气量一定要适宜，否则会使氧和过
9、度下降影响循环功能10。2.5.2 拔出气管插管后 改用超声雾化吸入，吸入液为灭菌注射用水 2ml，爱全乐 0.5mg,布地奈德 1mg,吸入用乙酰半胱氨酸溶液 0.3g，每次 15-20 分钟，4-6 次/天。尽量减少持续雾化，避免较多的痰液聚集在患儿咽喉部，增加不适感。每次雾化结束后，叩击患儿胸背部，从上至下，由外至内，手为弓背状，借助机械力量松动分泌物，使分泌物进入大气道，让患儿咳出或被吸出。患儿生命体征平稳后，加强体疗，每 2 小时翻身一次，借助重力排出分泌物。予超声雾化吸入，有效的叩击胸部体疗后，听诊患儿双肺呼吸音情况，若仍有痰鸣音，需行气管内吸痰，吸痰前摆好体位，床放平，头向后仰，
10、固定患儿手脚，好的体位利于吸痰管顺利进入气管内11，吸痰过程中，严密观察心率，血压，氧饱和度，以及患儿口唇颜色，胸廓起伏情况。吸痰后立即打开气道，仰卧位，面罩氧扣住口鼻。2.6 皮肤的护理 2.6.1 手术切口的护理 做好消毒隔离，防止交叉感染。婴幼儿身体情况差，皮肤的角质层很薄，易损伤，糜烂而导致感染12，切口容易感染，不易恢复。做好切口护理隔离，促进切口愈合。32.6.2 肛周护理 婴幼儿母乳喂养居多，母乳喂养容易使患儿大便次数增多，患儿术后应用利尿剂使尿量增多，所以需要勤观察，有排泄物时及时清理，湿纸巾擦拭时动作轻柔，便后温水擦洗。2.6.3 为防止脊柱，枕后，骶尾，双足跟压红，需每 1
11、-2h 翻身一次，观察皮肤有无损伤2.7 营养支持 婴幼儿抵抗能力差，能量储备低，手术后需要营养支持，以促进恢复。呼吸机辅助呼吸时需行静脉输入营养液，及早行胃管注入奶粉等肠内营养，准确计算出入量及热量，蛋白质的用量，保证患儿营养充足。胃管注入量要由少至多，逐顿递增，每 4 个小时一次；拔除气管插管后，4 个小时后拭饮水 5-10ml，观察看有无呛咳，若无呛咳，6 个小时后喂奶，食物种类逐步过度到面条，稀饭，蒸蛋等半流食，采取少食多餐，喂奶前听诊呼吸音，看是否腹胀，如若吸痰或肛管排气需在喂奶前 30-60min 之前操作，进食后 30-60min 内也尽可能不吸痰或做其他刺激性的操作；观察患儿有
12、无溢奶，是否腹胀，大便的颜色和量，亦能判断患儿消化吸收的情况。2.8 心理护理 患儿常因感冒，肺炎住院，对医务工作者原本就有恐惧感，治疗时护士和蔼可亲，动作要轻柔，尽量减少重复操作，尽快与患儿熟悉并取得好感，消除其抵触情绪，为治疗及护理创造条件。此患儿已经 3 岁 6 个月了，术后拔除气管插管后，由于伤口疼痛，想念父母，而一度出现焦虑，拒绝吃饭，我们通过与之很好的交流，通过和他一起玩玩具，看电视等成功的转移其注意力，最后能很好的配合我们的工作。2.9 康复指导 动脉导管未闭，一般采用左侧后外切口，切口较长，在左侧背后，患儿术后左臂不敢活动，疼痛，走路斜着身体，左肩低右肩高，家长应鼓励患儿多活动左臂，走路时姿势要端
