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1、1肺部肿瘤放射线诊断【关键词】肺部肿瘤放射线诊断 (一)肺错构瘤 图像特征 X 线正位胸片：右肺门可见一圆形致密影，边缘光整，无毛刺、分叶，病灶中央可见钙化密度影，周围肺野无异常表现。 CT 增强(纵隔窗) ： (1)病灶位于上叶前段支气管开口与纵隔之间； (2)钙化区中央可见点状低密度，CT 值为75.5HU，提示为脂肪成分。 CT 薄扫(纵隔窗) ： (1)左舌叶见结节状病灶，境界清晰； (2)病灶内见沙粒状样钙化。 影像诊断右侧中央型错构瘤；左舌叶周围型错构瘤。 临床提醒错构瘤并非真性良性肿瘤，因其性质近似良性肿瘤，故多将其归入良性肿瘤。根据错构瘤发生的部位可将其分为中央型和周围型，后者
2、多见，因错构瘤多无临床症状，常因 X 线查体时偶然发现。X 线平片及 CT 检查的价值在于将本病与肺癌和结核球等鉴别；中央型错构瘤需与支气管肺癌(中央型肺癌)鉴别，前者多发生于叶以上大支气管，表现为支气管内类圆形肿块；后者发生的支气管多位于叶以下，多呈支气管壁不规则增厚、管腔狭窄，随访观察2病变生长速度也有利于两者鉴别，前者生长较慢。鉴别困难者需经纤维支气管镜活检确诊。 周围型错构瘤需与周围型肺癌和结核球鉴别。瘤体内爆米花样钙化为周围型错构瘤的特征性表现，发现此征象则诊断不难。因为大多数结核球钙化为斑片状，而且周围常见卫星灶。周围型肺癌内很少出现明显钙化，另外，周围型肺癌的分叶、边缘毛刺、邻近
3、胸膜凹陷等征象也具一定特征性。CT 检查可为鉴别诊断提供更多的帮助，CT 可更清晰显示瘤体及瘤周情况，并可观察肺门及纵隔淋巴结是否肿大，增强检查可提供更多的鉴别信息。 对于一些不典型的病例而又有明确的良性肿瘤特征的病灶可以随访复查，一般第一次复查宜在 23 个月之内，对一些心理压力较重的患者，行 PET 检查可能有助于鉴别诊断。 (二)周围型肺癌 图像特征 X 线后前位胸片： (1)左下肺见类圓形肿块影，境界清晰，内部结构显示不清； (2)左上肺纹理与肿块影重叠，但仍清晰可见，此为 “轮廓征” ，提示两者之间存在一定距离。 CT 平扫(肺窗) ： (1)肿块位于左上肺后段，与 X 线平片所见一
4、致； (2)肿块见分叶征，边缘不规则； (3)肿块沩远见短毛刺，并牵拉纵隔胸膜与斜裂。 3CT 增强(纵隔窗) ： (1)肿块中等程度强化； (2)其内密度欠均匀，边缘不规则，见分叶征。 CT 多平面重建： (1)肿块边缘见明显短毛刺征，此为恶性征象之一； (2)纵隔及肋胸膜牵拉，形成胸膜凹陷征 . CT 矢状面重建： (1)左上叶后段支气管分支后壁增厚，管腔呈鼠尾状狭窄； (2)斜裂局部稍牵拉内陷。 CT 平扫(肺窗) ： (1)右下肺见小片状磨玻璃样密度，提示其密度较低； (2)最大直径约 18mm，部分边缘模糊； (3)小血管向病灶集中。 影像诊断左上叶后段周围型肺癌；右下肺早期周围型肺
5、癌。 临床提醒影像学检查对于肺癌检查的主要目的在于早期检出病变，并进一步确定性质。周围型肺癌发生于肺段以下支气管，影像学表现为孤立结节或肿块，因此易于被 X 线平片或 CT 发现。目前，肺癌筛检最常用的影像学检查方式为胸透或摄胸片，数字摄片(CR、DR)的普及应用进一步提高了早期肺癌的检出率，但对于较小的及较隐蔽的肿瘤(如与心影或膈肌等重叠的肺野)，则容易漏诊，常规 CT 检查虽然对早期肺癌的检出率较高，因全肺检查辐射量大。而不能作为肺癌的筛检常规；国内外大量研究证明，低剂量螺旋 CT4检查能明显提高早期肺癌的检出率，而其对人体辐射量可降至安全水平，作为早期肺癌的有效筛查方式完全可以在临床推广
6、使用。 对于检出的肺内结节或肿块进一步定性，依然是影像学面临的难点和重点。典型的周围型肺癌可表现为：肿瘤边缘的特点：分叶征、边缘细短毛刺征；肿瘤内部的表现：空泡征、细支气管充气征、磨玻璃征等；肿瘤邻近结构的改变：血管聚集征、小气管通入征等；对胸膜的牵拉：胸膜凹陷征；CT 增强检查：增强幅度20HU，时间一密度曲线上升速度快，血流灌注高等特点。CT较 X 线胸片能提供更多诊断信息，通过 HRCT 及多层螺旋 CT 重建可以更清晰地显示肿瘤内部特征及病变周边和邻近结构的情况，通过 CT 动态增强检查甚至 CT 灌注来进一步观察肿瘤的血供情况，来进一步确定病变性质。 值得重视的是，影像表现类似炎症、
7、结核的周围型肺癌不在少数。笔者曾耳闻一医疗纠纷案例：某院医师据影像诊断，给一老年患者开了半年的抗痨药物，不料 5 个月后病情加重，经检查诊断为肺癌并两肺及全身多处骨转移，后患者家属向院方提出了 10 多万元的巨额索赔。因此，对于影像诊断肺炎或结核的病例，如缺乏充分临床支持，应格外小心，一定要要求患者治疗中短期复查，以防误诊。(三)中央型肺癌 图像特征 X 线后前位胸片： 5(1)右上肺大片状致密影，其下界呈横“S”形，右肺门增大； (2)纵隔轻度右偏，提示右上肺不张。 CT 平扫(肺窗) ： (1)右下肺门增大，边缘不规则； (2)肿块远端斑片状模糊影，提示阻塞性炎症； (3)右侧中间段支气管
8、变窄。 CT 增强(纵隔窗) ： (1)肿块显示清晰，呈中等程度强化，以周围为著； (2)肿块见浅分叶征。 CT 增强(纵隔窗) ：(1)左肺门巨大肿块，边缘不规则，见明显分叶；(2)同侧肺门舌叶支气管开口闭塞，右肺门支气管结构正常。 CT 平扫(纵隔窗) ： 1.右肺门等密度肿块，远侧肺不张“黑箭” ，两者分界不隆，边缘形成“S”征； 2.中间段支气管变窄，背段支气管开口闭塞； (3)两肺见转移性结节。 影像诊断右肺上叶中央型肺癌并右上肺不张；右下肺门中央型肺癌；左肺门中央型肺癌；右肺中央型肺癌并肺不张、两肺内转移。临床提醒以上 4 例均为中央型肺癌，但不同部位的中央型肺癌其影像学表现也各不
9、相同，主要取决于病灶的部位、大小、支气管6阻塞程度。 “3 阻”征是中央型肺癌各期的不同表现。早期病灶局限于支气管内，导致活辦性的通气障碍，表现为远端气体呼出受限而进入正常，呈局限性的阻塞性肺气肿改变；由于分泌物的排出不畅随之出现阻塞性炎症，在肺窗 CT 或平片上表现为斑片状模糊影；完全阻塞支气管后则出现远端肺不张，最典型的表现则是右上肺的中央型肺癌，其肺门肿块和远端不张的肺叶构成横“S” 形改变。 CT 对局限于支气管内肺癌的显示明显优于 X 线胸片。CT 可清晰显示受累支气管壁的不规则增厚、狭窄等改变，尤其是多层螺旋 CT的多方位重建图像，使得支气管内病变显得更清晰、直观；另外，CT 对于
10、肺门、心后脊柱旁肿块的显示及肺内早期继发的阻塞性病变也优于 X 线平片，CT 增强检查还可明确显示肺门及纵隔肿大的淋巴结。 需注意的是：当中央型肺癌较小时，有时 X 线平片易漏诊，应尽量建议复查或 CT 检查，有时病灶太小，难与肺门血管区别，则需要增强扫描。有时肺癌引起大片阻塞性肺炎或大量胸水使病灶“淹没” ，则需要进行薄层或 HRCT 检查，亦可抗炎和掳胸水后复查，以明确病灶。条件允许也可建议纤支镜或穿刺确诊。另外，根据笔者经验，只要肺部发现病灶，无论其大小，均应尽量进行薄层扫描或 HRCT 扫描，以发现更多的诊断信息和依据。 肺门部肿块有时也需要和一些其他疾病相鉴别，如结核、淋巴结肿大、淋
11、巴瘤、结节病以及一些不典型的炎性肿块。对于炎性病灶中是否存在肿瘤 MRI 价值较大。 7(四)转移性肺癌 图像特征 X 线后前位胸片： (1)两肺多发大小不等的圆形结节，以两下肺野为著，此常为血行转移的特点； (2)部分结节见钙化和空洞形成。 CT 平扫(肺窗) ： (1)两肺多发大小不等的圆形结节，多数边缘光整； (2)部分结节密度较淡，呈粟粒样； 影像诊断( 结肠癌)两肺多发性转移；两肺多发性转移瘤。 临床提醒恶性肿瘤晚期大多可以转移到肺部，可以是血行转移，也可以是淋巴道转移或者是邻近器官病灶的直接侵犯，其中以血行转移最多见。 肺转移瘤的影像学诊断不难。只要有恶性肿瘤病史，肺内发现多发或单
12、发结节或斑片状病灶首先要考虑转移瘤可能。超声和 MRI 对本病的检查价值有限。X 线平片常用来常规体检和复查对照，但对早期小的病灶不易显示。CT 则是转移瘤诊断的主要检查方法，特别是肺窗能清晰显示细小结节、胸膜下结节和后肋膈角病灶；纵隔窗能够发现纵隔内淋巴结肿大及软组织的改变；骨窗则能够显示胸部的骨性病变。需注意的是不能把肺血管的断面误当作病灶，普通 CT的增强或重建以及目前多层螺旋 CY 的 CAD(计算机辅助诊断)技术有助于血管断面和病灶的鉴别。 8肺转移瘤首先要与肺结核鉴别。笔者曾碰到过多例不典型的肺结核的影像表现与转移瘤很相似，极易误诊。本病与其他病变的主要鉴别点是：变化快，短期内可见肿瘤增大、增多，但有的在原发肿瘤治疗后转移瘤可以缩小甚至消失。 参考文献 1吴恩惠.医学影像诊断学 M. 第 1 版.北京：人民卫生出版社，2001：448449. 2李铁一.中华影像医学呼吸系统卷 M.第 1 版.北京:人民卫生出版社，2002：259260. 3闫敏，齐波.胸壁原发恶性肿瘤的 CT 诊断J.实用放射学杂志,2004，20(10):926927.
