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1、1肺血栓栓塞症患者肝素抗凝达标剂量与时间初步探讨【摘要 】 目的 探讨以 13 u/（hkg ）作为肝素起始剂量的 PTE患者抗凝达标时的维持剂量与达标时间。方法 记录 25 例 PTE 患者治疗前及使用肝素后每 6 h 一次的 APTT 和血浆肝素浓度值；计算在肝素起始剂量 13 u 治疗下 24 h、48 h、72 h APTT 达标率，至APTT 稳定达标所需时间，所有患者每天肝素需求总量。结果 累积剂量平均法推算的所有患者单位时间内肝素维持量平均（12.432.58）u/（hkg） ，95%可信限区间为 11.3713.50 u/（hkg） ；回归方程推导的肝素维持量分别是（11.52
2、2.71 ）u/（hkg）与 11.01 11.36 u/（hkg） 。各种维持量中，实际维持量介于 1113 u/（hkg）的患者在 24 h 与 72 h 内所占比例均最高，分别为 37%与 32%；使用 1113 u/（hkg）维持剂量者首日达标率 75%，次日为 100%。所有患者在起始剂量 13 u/（hkg）治疗并依 Raschke 量表调整后 24 h、48 h、72 h 累计 APTT 达标率分别是 76%、96%、100% ；所有患者达标时间中位数为 18 h，众数为 12 h。结论 本组 PTE 患者平均肝素维持剂量介于 1113 u/（hkg） ；在肝素起始剂量 13 u
3、/（hkg ）治疗下所有患者 24 h累计 APTT 达标率为 76%，达标时间中位数为 18 h。 2【关键词】 肝素 APTT 肺栓塞 抗凝治疗Initial study of heparin dosage and time on APTT target in pulmonary thromboembolismLUO Hua，LIANG Ying.ICU of Peking University Shenzhen Hospital，Shenzhen 518036，China Abstract Objective By using 13u/（hkg） of heparin as initia
4、l dosage to treat PTE，to evaluate prospectively maintenance dosage and the time when APTT achieve therapeutic target.Methods In 25 PTE cases，the value of APTT and heparin concentration before and every 6 h after therapy were recorded sequently.The rates to achieve APTT target on 24 h，48 h and 72 h a
5、fter 13u/（hkg） initiation were calculated respectively.Time to achieve APTT target stably was determined.Total requirement dosage and maintenance dosage of heparin among all individuals were reckoned when APTT reached therapeutic range.Results The maintenance dosage of all averaged 12.432.58 u/（hkg）
6、 95% CI 11.3713.50 u/（hkg ） and which 3were（11.522.71 ）u/（hkg ） and 11.0111.36 u/（hkg ） in regression formula.Who treated with 1113 u/（hkg） of maintenance dosage had most great rate to reach APTT target，37% and 32% respectively，within 24h and 72h after beginning anticoagulation.75% of all individual
7、s who used 1113 u/（hkg） as maintenance dosage achieved APTT target on first day and then 100% of them did on the following day.All individuals who began with 13 u/（hkg ） and adjusted dosage according to Raschke nomogram succeed in 76%，96% and 100% of rate to reach APTT target on 24 h，48 h and 72 h r
8、espectively.In which，nobody had APTT over therapeutic range on first day.The median of hour to reach APTT target was 18 h and the mode was 12 h.Conclusion Average maintenance dosages of all cases in this study range from 11 to 13 u/（hkg ）.76% of all individuals beginning with 13 u/（hkg） reache APTT
9、therapeutic target within the first 24 h.The median of hours to achive APTT target in all individuals is 18 h. Key words heparin;APTT;pulmonary embolism;anticoagulation therapy4肝素是 PTE 抗凝治疗的重要组成部分，其剂量及使用方法直接影响患者的预后。国外临床试验证实1 ，适宜的基础维持量对 24 h 内尽早达标甚为重要：未达标的时间越长，栓塞复发率越高；超标的时间越长，出血发生率亦越高，死亡率越高。2000 年第六次
10、美国抗凝共识会议提出的依据不同体重及 APTT 值调整肝素剂量量表（Raschke 量表） ，为指导临床肝素规范化及个性化治疗迈出了重要的一步2 。但是近年来，国外不少医疗中心在临床实践中发现，Raschke 量表推荐的肝素起始量及维持量 18 u/（hkg） 3与大多数患者肝素需求量偏离较大，这不仅影响了达标速度且增加了患者的经济支出和痛苦。肝素起始量是否接近患者个体实际需求的维持量是影响达标速度及调动幅度的关键。安贞医院呼吸科曾对19962001 年内 42 例 PTE 住院患者的肝素用量进行回顾性分析4 ，也初步发现该组患者的肝素平均维持量较 Raschke 偏小，近似于 13 u/（h
11、kg） ，与近来国外部分试验结果相同。因此，在肝素起始维持量的选择上临床工作者的态度日趋客观谨慎。探讨一个与多数 PTE 患者相近的肝素基础维持量，验证国内患者使用小剂量肝素13 u/（hkg） 的近期临床达标率，成为我们前瞻性试验关注焦点之一。基于以上考虑，笔者借助线性回归的方法，选择 13 u/（hkg）作为 PTE 患者肝素抗凝起始量进行本次临床研究。1 对象与方法51.1 研究对象 2002 年 9 月2004 年 12 月在安贞医院呼吸内科住院的肺栓塞患者 25 例。男 13 例，女 12 例，平均年龄（54.314.7）岁，体重（71.711.4）kg;病程 530 天，平均 21
12、.6天; 栓塞面积平均（10.24.0）段。单纯肺栓塞者 12 例，肺栓塞合并下肢深静脉血栓者 13 例；其中合并高血压病 7 例，合并冠心病3 例，合并糖尿病 3 例；治疗前后全部患者均具有正常的肝功能（ALT，AST）肾功能指标（BUN，CR） 。应用重组组织纤溶酶原激活剂或尿激酶溶栓后续贯肝素及华法令抗凝者 13 例，单纯应用肝素并华法令抗凝者 12 例。1.2 方法 遵循严格的治疗方法与抽血规范；使用 Sysmex CA-1500 凝血仪检测肝素浓度（抗a 因子法）和 APTT（发射底物法） 。记录溶栓或抗凝前基础 APTT 和血浆肝素浓度及使用肝素冲击量后即刻开始到使用肝素满 72
13、h 内每 6 h 1 次的 APTT 和血浆肝素浓度；计算在肝素起始剂量 13 u 治疗下 24 h、48 h、72 h APTT 达标率，至 APTT 稳定达标所需时间，所有患者每天肝素需求总量，并推算其稳定达标时肝素维持量；运用相关性与单因素线性回归的统计学方法探讨血浆肝素浓度与 APTT 值的线性关系、肝素剂量与 APTT值的线性关系。1.3 统计学方法 以 Microsoft Access 2000 建立数据库; 计量资料以均数标准差（xs）表示，计数资料以百分数表示。以6Microsoft Excel 2000 进行散点图描绘。以 SPSS 10.0 版统计软件进行 Pearson
14、相关性与单因素线性回归分析，进行两组计量数据的方差齐性检验与 t 检验。组间差异比较均以 P0.05 为差异有统计学意义（选择双侧检验） 。2 结果（ 1）在单纯肝素治疗期间所有患者抗凝治疗全部达标，无一例发生明显的大出血及栓塞复发。平均每人每日使用肝素总量（21321.95743.0） u；所有患者单位时间内肝素维持量平均（12.432.58）u/（hkg） ，95%可信限区间为 11.3713.50 u/（hkg） ；各种维持量中，实际维持量介于 1113 u/（hkg）的患者在 24 h 与 72 h 内所占比例均最高，分别为 37%与 32%；使用 1113 u/（hkg）维持剂量者首
15、日达标率 75%，次日为100%。 （2）所有患者在起始剂量 13 u/（hkg）治疗并依Raschke 量表调整后 24 h、48 h、72 h 累计 APTT 达标率分别是76%、96%、100%；首日无超标患者；所有患者达标时间中位数为 18 h，众数为 12 h。 （3）肝素浓度与 APTT 的线性关系（均有P0.05）：个体内相关系数为 0.6180.914（线性）与0.6400.873（lg） ，决定系数为 0.3820.836（线性）与0.4090.762（lg） ；个体间相关系数为 0.779（线性） 与0.707（lg） ，决定系数为 0.607（线性）与 0.500（lg）
16、 ，回归方程7为 APTT=132.99肝素浓度 +35.11、lgAPTT=0.599肝素浓度+1.671 及肝素浓度=0.0045APTT-0.055、肝素浓度=0.834lgAPTT-1.260。推导维持量为人均（11.522.71）u/（hkg） ，95%可信限区间为 10.9112.12 u/（hkg） 。 （4）肝素剂量与 APTT 的线性关系：个体内相关系数为 0.5480.883 （线性） ，决定系数为 0.3000.780 （线性） ；个体间相关系数为0.1640.609（线性） ，决定系数为 0.0270.371（线性） ，回归方程为 APTT=2.72肝素剂量 +35.265 （P=0.003） ，肝素剂量=0.0144 APTT +10.356 （P=0.003） 。推导的肝素剂量为11.0111.36 u/
