《无锡老年人安康关爱行动保障方案》

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1、1无锡老年人“安康关爱行动”保障方案一、保障对象年龄为 60 周岁（含）以上的老年人。二、保障期间：自 2016年 3 月 1 日 2017年 2 月 28 日，保障期限为 1 年。三、保障项目（一） “安康关爱行动” （以下简称“主险” ）保障项目 保险金额 保险费健康咨询服务（24 小时家庭保健医生）乘坐飞机导致意外身故 100000 元乘坐轨道交通导致意外身故 50000 元乘坐轮船导致意外身故 50000 元身故意外身故 20000 元意外残疾（根据人身保险伤残评定标准（行业标准） 进行赔付）20000 元意外住院津贴（单次住院以 90 日为限，累计住院以 180 日为限）30 元/天

2、骨折津贴（根据骨折部位，在 200-500 元范围内进行赔付）500 元40元/人/年/份2个人购买份数规定年龄(周岁) 最高购买份数60 至 69 周岁 最高可购买 5 份70 至 79 周岁 最高可购买 3 份80 周岁以上 最高可购买 1 份注：集体出资购买不受此份额限制（二） “安康关爱行动”补充保险方案（以下简称“补充险” ）保障项目 保险金额 保险费普通类 2000 元意外住院医疗免赔额 100 元,赔付比例 90% 骨折类 5000 元40元/人/年注：已参加 2016 年度主险的市民，方可参加补充险。每人限购 1 份，每人最高保额 5000 元/年四、保险责任内容1. 健康咨询

3、服务一 本人的日常伤、病和医疗疑问的解答与建议1 常见急症处理建议 常见急性伤、病的处理咨询2 日常疾病预防和治疗建议 常见疾病预防和治疗的咨询3 症状、体征答疑根据会员述说自身症状、体征，分析身体健康状况及解决方式的建议4 季节病的预防与治疗建议针对在不同季节容易高发的疾病，提供预防和治疗方面的建议35 康复建议 提供疾病、术后康复建议6体检方案的建议及体检报告的解读根据会员提供信息，量身定制体检方案；获得会员体检报告后，解读报告结果，并提出进一步保健、治疗建议7 各种医疗报告的解读 根据会员提供医疗报告，分析并解释病情二 会员本人遇到的各类就医疑问的解答1 推介医院：在远盟网络医院范围内根

4、据会员需求推介优质医院、特色科室及医学专家；2 就医指导：根据会员病情协助会员选择科室，解决就医困惑；3 住院指导： 住院手续办理及注意事项相关咨询；三 突发流行性疾病和传染病的医学知识普及与指导特别说明：（1）医疗健康信息咨询内容仅供参考不作为诊断治疗依据；（2）医疗健康信息咨询服务不是电话诊疗，实际诊疗活动请选择在相关医疗机构进行（3）服务方式：拨打 24 小时市话服务热线 400 818 5050（4）服务流程图4会员拨打远盟医疗保健服务咨询热线医疗协调员人员核实会员身份确认会员需求医疗协调员人员将电话转至对应会员需求的咨询医生咨询医生为客户提供咨询服务医疗保健咨询服务结束2. 身故（1

5、）意外身故：因遭受意外伤害事故，且自该事故发生之日起一百八十日内，因该意外事故导致身故，保险公司按约定的保险金额给付意外身故保险金。（2）乘坐飞机/轨道交通 /轮船导致意外身故： 因乘坐飞机、轨道交通工具、轮船遭受意外伤害事故，且自该事故发生之日起一百八十日内，因该意外事故导致身故，保险公司按约定的保险金额给付意外身故保险金。3. 意外残疾：因遭受意外伤害事故，且自该事故发生之日起一百八十日内，因该意外事故导致身体残疾，保险公司根据人身保险残疾程度与保险金给付比例表的规定给付意外残疾保险金。被保险人仍需继续接受治疗的，保险公司根据被保险人在第一百八十日时的身体状况，对其进行残疾鉴定，并据此给付

6、意外残疾保险金。4. 意外住院津贴：因意外在二级以上医院住院诊疗，保险公司按实际住院天数乘以约定的每日住院给付金额计算给付保险金。每一保单年度中单次住院以 90 日为限，累计以 180 日为限。55.骨折津贴：因意外伤害导致合同所指的骨折，保险公司根据中国人寿保险股份有限公司人身保险骨折部位与保险金给付比例表进行赔付。中国人寿保险股份有限公司人身保险骨折部位与保险金给付比例表：部位 骨折名称 程度鼻骨骨折 200颅盖骨（包括额、顶、枕、筛、颞、蝶骨）骨折 300头部下颌骨、上颌骨、颧骨骨折 300指骨骨折（除拇指） 200拇指骨折 300手部断肢（指）再植术 500腕部 巴通骨折、反巴通骨折、

7、手舟骨骨折、月骨骨折 300前臂史密斯骨折、柯莱斯骨折、桡骨骨折、尺骨骨折、尺桡双骨折400肘部尺骨鹰嘴骨折、肱骨外髁骨折、肱骨小头骨折、肱骨内髁骨折、桡骨头骨折、肱骨髁间骨折、肱骨内上髁骨折、肱骨髁上骨折、桡骨颈骨折、肱骨干骨折500肩部及胸廓肱骨近端骨折、锁骨骨折、肩胛骨骨折、肩锁关节损伤、胸锁关节损伤、肋骨骨折、胸骨骨折500脊柱 颈椎骨折 5006胸椎骨折、腰椎骨折 500脊髓损伤合并性截瘫 500髋部骨折、股骨颈骨折、股骨转子间骨折、股骨大转子骨折、股骨小转子骨折、股骨转子下骨折500骨盆股骨干骨折、股骨髁上骨折、股骨单髁骨折、股骨髁间骨折、股骨干骨折合并髋关节骨折500膝部 髌骨骨

8、折、胫骨髁间棘骨折、胫骨平台骨折 400胫腓骨 胫骨骨折、腓骨骨折、胫腓骨双骨折 500踝关节（含pilon骨折）外踝骨折、内踝骨折、后踝骨折 400足部跟骨骨折、距骨骨折、足舟骨骨折、骰骨骨折、楔骨骨折、跖跗关节骨折、跖骨骨折、趾骨骨折3006. 意外住院医疗：被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在本公司认可的医疗机构住院诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除 100 元免赔额后，对其余额按 90%给付比例给付保险金。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。保险期

9、间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，至被保险人出院之日止，但最长不超过九7十日。本公司对每一被保险人给付的保险金以 5000 元为限，其中，未骨折的被保险人以 2000 元为限。注：意外伤害事故需同时具备外来的、突发的、非本意的、非疾病的四个特征。外来的即必须是由外来的或外界的原因造成事故，如高处坠落、溺水等；突发的即意外伤害在极短时间内发生，来不及预防，如行走过程被机动车突然撞击；非本意的即被保险人未预料到和非故意的事故，如高空坠物等事件；非疾病的即伤害必须是非疾病原因造成的，如颅脑外伤所致的颅内出血、外伤性脾破裂，皆是“非疾病的” ，属于意外

10、伤害保险责任范畴，而诸如高血压等疾病患者，不慎跌倒，经医疗机构诊断为脑中风、脑出血、心肌梗塞等原因的，则均不属于意外伤害范畴。申请人提出意外伤害死亡、残疾、住院津贴理赔申请时，需提供意外伤害事故的证明材料，如道路交通事故责任认定书、二级或二级以上医疗机构出具的死亡医学证明、出院小结等。五、操作流程1. 宣传发动阶段：2015 年 10 月 1 日2015 年 10 月 20 日由各区民政局（老龄办）牵头，成立工作小组，根据关于进一步开展“安康关爱行动”的通知的精神，会同中国人寿无锡分公司工作人员，一方面进行系统完善工作；另一方面以区为单位组织各社区（村）经办人员进行培训，确保经办人员深入理解“

11、安康关爱行动”的意义、老年人可享受待遇以及承保流程。2. 投保登记阶段：2015 年 10 月 21 日2015 年 12 月 31 日各区充分利用各种形式广泛宣传发动，社区工作人员积极做好8宣传资料发放、现场咨询答疑工作，鼓励老年人继续参加或新参加“安康关爱行动” 。原通过养老金代扣、且继续参加的老年人无需办理任何手续；新参加的和原未通过养老金代扣方式购买的老年人，本次参保需要本人或其家属、子女带好投保老人的身份证原件，前往所住地社区（村）工作站指定窗口办理相关手续。有条件的可集体为辖区老人出资购买保障，也鼓励企业及社会各界为老年人捐赠保障。新参加的老年人参保后需有签字确认的回执，请社区工作

12、人员整理归档，并交给保险公司人员。3. 信息汇总阶段：2016 年 1 月 1 日2016 年 2 月 25 日老年人参加“安康关爱行动”的费用分为个人缴费和集体缴费（集体出资购买） ，个人缴费部分要求统一通过养老年账户进行划扣。个别无法代扣的人员，在保险公司进行扣款情况汇总整理后，再由社区（村）工作人员配合收取现金，其相应信息由社区工作人员统计（老年人姓名、身份证号码）后，以电子版形式交由保险公司人员。 老年人自 2015 年 3 月 1 日起享受所有保障。4. 工作总结阶段：2016 年 3 月 1 日2016 年 6 月 30 日各区要积极探索，大胆创新，总结经验，树立典型。市民政局（老

13、龄办）会同中国人寿无锡分公司对“安康关爱行动”中取得突出成绩的先进单位和先进个人给予通报表彰奖励，并根据推广运行情况提出意见和建议。六、理赔流程1. 当老年人发生意外事故后，家属可自行到所在地中国人寿无9锡分公司各区的“安康关爱行动服务窗口”进行理赔（市区：无锡市县前西街40号；新区：长江路长江大厦12-3；锡山：锡沪东路9号；惠山：政和大道209号三楼；滨湖：湖滨路77号二楼；咨询电话：82601851、82622751） 。2. 为便于为老服务，各区可安排人员接收理赔材料，保险公司人员定期上门收取。3. 理赔材料（1）意外死亡：受益人或法定继承人身份证明、户籍证明、与出险人关系证明；出险人

14、户籍注销证明或者出险人火化证明（土葬证明） 、出险人意外死亡证明；有保险金请求权人银行卡（折）复印件；（2）意外伤残：出险人身份证明或户籍证明、伤残鉴定报告（法医学鉴定或医院诊断证明或鉴定机构鉴定报告） 、门诊、急症或住院病历、出院小结、有保险金请求权人银行卡（折）复印件；（3）意外住院津贴：出险人身份证明或户籍证明、门诊、急症或住院病历、出院小结、有保险金请求权人银行卡（折）复印件。（4）骨折津贴：出险人身份证明或户籍证明、门诊、急症或住院病历、出院小结（若住院） 、骨折医疗诊断证明、有保险金请求权人银行卡（折）复印件。（5）意外住院医疗：出险人身份证明或户籍证明、病历卡复印件、出院小结原件、发票原件、用药清单原件（已在社保部门报销的，凭社保费用结算单原件，并向我公司提供出院小结、发票、用药清单复印件即可） 、有保险金请求权人的银行卡（折）复印件。104. 服务保障：（1）为进一步方便承保和理赔，中国人寿无锡分公司将在各区、乡镇、街道确定服务团队，全面负责“安康关爱行动”的承保、赔案处理等工作（2） “安康关爱行动服务窗口 ”可用以承接老人险理赔材料、支付理赔款、接受理赔查询等，让老人得到最优质的服务。（3）每年中国人寿无锡分公司将定期提供理赔报告，及时向相关部门汇报情况。