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1、1老年糖尿病低血糖 27 例病因分析及对策作者：归燕华，朱超玲，姚生华 【关键词】 老年糖尿病老年糖尿病患者在治疗过程中，常有低血糖发生，且多因不合理使用降糖药物及血糖监测不当而引发。现就我科 27 例老年糖尿病合并低血糖的临床资料分析如下。1 临床资料1.1 病例来源 收集 20002004 年在我院内分泌病房救治老年糖尿病合并低血糖 27 例。均符合 WHO 1998 年 DM 诊断标准。低血糖均符合 Whipple 三联征且为 2 型糖尿病患者。男 17 例，女10 例；年龄 6085 岁，病程 217 年。其中合并 DM 肾病 9 例，高血压 8 例，冠心病、心力衰竭 2 例，肝硬化
2、4 例，脑梗死、脑出血 2 例，丙谷转氨酶增高 2 例。 1.2 用药情况 发生低血糖前有 10 例使用胰岛素（INS ）治疗，每天 2046 u。单用优降糖者 5 例，每次 2.5 mg，每天 3 次。单用达美康 3 例，每次 40120 mg，每天 23 次。9 例应用磺脲类2（优降糖或美比达或达美康）加双胍类（二甲双胍）合用，治疗每次药量优降糖 2.55 mg/次或达美康 40 120 mg/次；二甲双胍0.1250.5 g/次，均为每天 23 次，个别加用拜糖平 50 mg/次，每天 23 次。11 例糖尿病合并高血压、肾病，同时应用血管紧张素转换酶抑制剂。 1.3 临床表现 低血糖发
3、生时间多为夜间、凌晨或空腹状态。27例患者，其中 22 例表现无力、饥饿、心悸、出汗、手抖、烦躁不安、嗜睡和头晕。5 例发展至意识障碍。1.4 实验测定 低血糖反应时即刻取指梢血测定血糖浓度。12 例血糖为 2.153.00 mmol/L，9 例血糖为 2.102.19 mmol/L，5例 0.191.17 mmol/L，1 例 0.140.18 mmol/L。1.5 低血糖治疗 因晨起后空腹剧烈运动 1 例，静推 50%葡萄糖液 60 ml，而后 5%10%葡萄糖液静脉滴注 24 h，血糖升至 6 mmol/L。27 例经确诊后立即给予 1060 ml 50%葡萄糖液静推，5%10%葡萄糖液
4、静滴，定时监测血糖。个别上升不理想或不稳定，加甲基强的松龙 40 mg 静推，使血糖维持在 69 mmol/L，经治疗好转。2 对策32.1 树立血糖控制新理念 国内外大量循证医学试验证实，严格控制血糖对于减少糖尿病的慢性并发症，尤其是微血管并发症具有十分重要的意义。为了减少并发症、改善患者的预后，要求临床上对糖尿病患者的血糖控制较以往更加严格。但必须同时看到，血糖控制越严格，相伴而来的低血糖风险也越高，血糖波动的幅度也相应增加，前者益处在一定程度上被后者抵消。为了趋利避害，取得最佳的临床效益，目前认为，血糖控制应包含两层含义：一是对血糖总体水平的控制；二是对血糖波动性的控制。不可片面强调对血
5、糖的严格控制，而忽视对血糖平稳的要求1 。2.2 监测血糖波动 以前主要是通过频繁采集静脉血测定血糖来评价日间血糖的波动性，这种方法对于评价全天血糖波动性有很大的局限性。新近应用于临床的动态血糖监测系统（CGMS）通过测定组织间液葡萄糖的浓度来计算血糖浓度，能够适时记录全天血糖波动的情况；连续 72 h 的血糖监测可以获得平均血糖、血糖标准差、高血糖和低血糖时间百分比等多项评价血糖波动性的指标，为评价日常血糖波动性提供更详细和更具说服力的数据资料，而且还可以及时发现导致血糖波动性增大的诱因2 。2.3 确保血糖平稳 鉴于血糖的高波动性导致的低血糖与高血糖具有同样的危害，因此，我们在严格控制血糖
6、的同时，还应尽可能地降低空腹和餐后血糖的波动性。为此，除了进食要定时定量、少4食多餐，避免暴饮暴食外，合理选择降糖药物及给药方式也非常重要3 。2.3.1 降低空腹血糖的波动性 以往通常采取睡前注射中效胰岛素（NPH）作为补充基础胰岛素分泌的手段。但由于 NPH 作用时间相对较短（不能覆盖 24 h） ，尤其是注射后仍有血药浓度高峰，容易导致夜间低血糖和清晨空腹血糖波动性增加。而长效胰岛素类似物，则可在一定程度上克服 NPH 的上述缺点。2.3.2 降低餐后血糖的波动性 非磺脲类胰岛素促泌剂、-葡萄糖苷酶抑制剂和超短效胰岛素类似物等，对于降低餐后血糖的波动性效果较好。分述如下：非磺脲类胰岛素促
7、泌剂：此类药物具有起效快、达峰快（30 min） 、作用持续时间短（24 h）等特点，药效高峰与餐后血糖高峰一致性好，能有效降低餐后高血糖而不容易发生低血糖。全天 24 h 血糖曲线波动相对较小。超短效胰岛素类似物：与正规胰岛素（RI）相比，超短效胰岛素类似物皮下注射后，由六聚体迅速地解离为单体，很快被吸收并迅速发挥作用。餐前即刻注射可以迅速控制餐后高血糖，而且不容易发生下一餐前低血糖。还可以有效降低餐后血糖的波动性，由于是餐前即刻注射，因此患者的治疗依从性较好4 。2.3.3 改进胰岛素输注方式 一日多次胰岛素皮下注射的传统给药5方式不符合生理性胰岛素分泌模式，胰岛素作用高峰与血糖浓度匹配性
8、差，导致血糖忽高忽低，波动性较大。而胰岛素泵可以模拟生理性胰岛素分泌，在血糖得以良好控制的同时，显著降低血糖的波动。3 讨论近年来，很多临床资料发现，与口服降糖药和使用胰岛素相关的低血糖危险性随年龄增长而增加。这与老化过程中的生理功能减退有关。老年人胰升糖素释放减少，INS 清除率缓慢，肝脏糖异生功能降低。另外，老年糖尿病患者对低血糖反应的症状敏感性降低，也增加了老年糖尿病低血糖的危险。本组多数病例是由于选用药物欠合理或药物用量偏大而引发。如部分患者选用优降糖。优降糖是磺脲类降糖药中作用最强、持续时间最长，最易引起低血糖的药物，其半衰期为 46 h，作用可持续 1624 h。在患者有心、肝、肾
9、等并发症时，药物代谢发生障碍，易产生蓄积。且上述患者除使用降糖药外，还合并使用其他药物，药物之间的相互作用，也是导致低血糖反应的原因之一。因此，老年糖尿病患者，一定要根据自己的实际情况选用降糖药。避免使用优降糖。如口服药物治疗效果不理想时，应改为胰岛素治疗为妥。降糖药合用血管紧张素转换酶和抑制剂会引起低血糖，是由于 ACEI 能提高 2 型糖尿病患者外周组织对 INS 的利用，降低外周 INS 抵抗改善葡萄糖代谢5 。所以，6INS 或口服降糖药与 ACEI 合用时应减低剂量，警惕低血糖发生。参考文献1 陈一清 .糖尿病人健康教育护理体会.河北医药,2005,11（9）:859.2 邓文郁.应用胰岛素泵治疗糖尿病的护理.当代护士,2003,9:31.3 冯正仪,戴宝珍,胡雁,等.糖尿病社区老年患者行为疗法的研究.中国行为医学科学,1997,6 （3）:12.4 刘新民.内分泌代谢疾病鉴别诊断学.北京:科学出版社,1990,370.5 陈慧, 潘长玉,李江源. 不同服法对优降糖口服吸收的血浓度和影响. 中华内科杂志,1998,27（9）:539.
