1老年术后认知功能障碍与血脂、血压节律改变的相关性研究作者：李源李晓苗张惠罗铁陶国才赵霞 【摘要 】目的：探讨老年高血压患者 24h 动态血压节律及血脂代谢紊乱对老年术后认知功能障碍的影响.方法：对全麻下择期行非心脏手术且年龄≥60 岁的老年患者测定术前血脂、 24h 动态血压.依据WHO/ISH 高血压诊断标准将 62 例受试者按 24h 动态血压节律类型及有无血脂代谢紊乱分为 4 组：杓型高血压 (15 例)；杓型高血压加血脂代谢紊乱组(18 例) ；非杓型高血压组(13 例)；非杓型高血压加血脂代谢紊乱组(16 例).术前及术后第 7 日用简易智能状态检查表(MMSE)对所有受试者进行认知功能调查. 结果：非杓型高血压加血脂代谢紊乱组的 MMSE 的分值为(24.2±1.6)分，与杓型高血压加血脂代谢紊乱组(26.5±1.4)分及非杓型高血压组(26.8±1.3)分比较, 差异有统计学意义(P<0.05)，非杓型高血压加血脂代谢紊乱组与杓型高血压组(28.3±0.6)分比较, 差异有统计学意义 (P<0.01).结论：血压昼夜节律减弱或消失与老年高血压患者的术后认知功能损害相关，血脂代谢紊乱的形成对老年术后认知功能损害有协同作用. 【关键词】认知障碍；手术并发症;高血压；昼夜节律；血脂代谢紊乱；老年人 0 引言 2术后认知功能障碍(post operativecognitivedysfunction,POCD)在老年患者中发病率较高，有文献报道严重的 POCD 可出现老年性痴呆［1］ ，已越来越成为重要的社会问题.高血压及血脂代谢紊乱是老年人中的常见问题，脂质代谢紊乱与高血压常合并存在.近年来更为确切高甘油三脂、高胆固醇等脂代谢紊乱及高血压是认知障碍的危险因素［2］ ，但老年患者 POCD 的发生与术前高血压、脂代谢紊乱的关系还不清楚.我们初步探讨术前高血压及血脂代谢紊乱的老年患者与 POCD 的相关性, 为早期防治老年 POCD 及术后医患关系提供临床依据. 1 对象和方法 1.1 对象选择择期全麻下行非心脏手术的老年患者，按美国麻醉医师协会体格分级（TheAmericanSocietyofAnesthesiologists,ASA）Ⅰ～Ⅲ级，根据简易智力量表(MMSE)美国精神疾病诊断及国际疾病分类中有关神经认知障碍和增龄相关记忆障碍的诊断标准进行分析筛选.入选的老年人高血压患者手术前均符合以下条件:①年龄≥60 岁，有或无记忆力下降的主诉；②文化程度均在初中以上,均能接受认知功能及相关临床检查；③体格检查无神经系统阳性体征,经头部 CT 或 MRI 证实除外脑血管病变；④人格情感保持正常;能完成基本的日常生活，如购物、打等;无脑外伤、药物乙醇中毒及服用可影响认知功能的药物病史,无精神病史；⑤排除继发性高血压.收集2006 12/2007 11 未经抗高血压治疗或虽治疗但不规范的高血压3患者 70 例，病程(14.4±5.6)a. 1.2 方法 1.2.1 动态血压监测术前采用动态血压监测仪测量收缩压、舒张压和平均压.袖带缚于右上臂，调定日间(06∶00～22∶00)每 15min自动充气测压 1 次，夜间 (22∶00～06∶00)每 30min 自动充气测压1 次. 记录时间≥24h，监测成功率≥85%有效.受试者日常活动不受限，早 06∶00 起床，晚 22∶00 睡眠.有效测量值范围收缩压60～260mmHg（1mmHg=0.133kPa） ，舒张压 40～160mmHg.监测值超出上述范围时，监测仪自动删除后重测补充.从记录的原始数据统计所需参数指标. 1.2.2 分组有 62 例完成术后神经心理测验和随访，其资料进入分析，62 例患者平均年龄（65.8±4.1）岁. 按 24h 动态血压节律类型及有无血脂异常分为 4 组：杓型高血压组( 杓型组，15 例)；杓型高血压加血脂异常组(杓型加脂异常组，18 例)；非杓型高血压组(非杓型组，16 例)；非杓型高血压加血脂异常组(非杓型加脂异常组，13例).高血压入选标准：依据 WHO/ISH 高血压诊断标准. 1.2.3 血脂测定术前清晨空腹安静状态下，采静脉血用生化仪对甘油三脂(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL) 和低密度脂蛋白胆固醇(LDL) 进行测定 . 1.2.4 临床智能精神检查患者于术前 2～3d 和术后第 7 日分别由专业医师应用国际通用 MMSE 对上述对象进行认知功能检查，记录得分，并按 Folstein 等［3］提出的定向力、即刻回忆力、注意力4和计算力、延迟回忆力语言能力及总分 6 个部分分别进行登记汇总，MMSE 总分范围 0～30 分. 统计学处理：采用 SPSS10.0 软件.计量资料用 x±s 表示，计数资料用百分率表示.血压、血脂和 MMSE 得分用 t 检验，动态血压节律和血脂异常对认知功能的影响用方差分析.P<0.05 为有统计学意义. 2 结果 2.1 各组一般资料比较非杓型加脂异常组的 TG，TC ，HDL ，LDL与其他 3 组比较，差异有统计学意义 (P<0.05，表 1).非杓型加脂异常组的收缩压、平均动脉压和脉压与杓型组比较，差异有统计学意义(P<0.01)，与杓型加脂异常组和非杓型组比较，差异有统计学意义(P<0.05).杓型加脂异常组和非杓型组的平均动脉压、脉压与杓型组比较，差异有统计学意义(P<0.05).表 1 各组一般资料比较 2.2 各组 MMSE 得分比较非杓型加脂异常组(24.2±1.1) 分，杓型组(28.3±0.6)分，两组比较差异有统计学意义(P<0.01).杓型加脂异常组(26.5±l.4)分，非杓型组为(26.8±1.3)分，两组得分与杓型组比较，差异有统计学意义(P<0.05).非杓型加脂异常组与杓型加脂异常组及非杓型组比较差异有统计学意义(P<0.05). 2.324h 动态血压节律及血脂代谢紊乱对认知功能的影响进行2×2 析因方差分析，血脂异常单独对 MMSE 得分影响差异无统计学意义；非杓型动态血压节律单独对 MMSE 得分影响差异有统计学5意义(F=4.65，P<0.05).血脂异常及非杓型动态血压节律共同对MMSE 得分影响差异有统计学意义(F=15.71 ，P<0.01). 3 讨论 POCD 是指手术麻醉后所出现的定向、思维、记忆、注意力、自知力等认知能力的改变，流行病学发现 POCD 主要发生在老年术后患者［4-5］ ，严重的 POCD 可出现老年性痴呆，影响老年患者出院后的生活质量.随着社会老龄化，对 POCD 的防治、早期诊断和早期干预越来越受到普遍关注. 近年来研究报道血脂代谢紊乱是老年人中的常见问题，与其相应的认知功能障碍有关，以记忆障碍为主要表现.在老年人认知功能障碍患者血清中血清载脂蛋白 ApoB，ApoE 及 ApoA 含量升高［6］.在老年痴呆的病理学变化如老年斑(SP)、神经原纤维缠结（NFT） 、脑血管淀粉样变性中都有 ApoE，ApoE 基因型确定与老年性痴呆的发生、发展相关［7］ .并有研究显示血清 HDL 浓度降低，LDL 和TG 水平升高与认知功能损伤有关，用药物降低血脂水平对于预防认知障碍有效［8］ ；研究发现血清 HDL 与认知功能之间正相关，HDL 的浓度越低，其 MMSE 评分越低, 认知功能越差，痴呆的发生率越高［9］ ；血清 TG，LDL ，脂蛋白(a) 增高与动脉粥样硬化的发病呈正相关，血浆脂蛋白与凝血、纤溶系统及血小板的活性之间相互影响，促进血栓形成，加快动脉粥样硬化的形成和发展，而 HDL 增高则对血管有保护作用，通过抗氧化、阻止细胞凋亡等多种途径发挥对血管的保护作用来降低尤其是脑动脉硬化造成的老年认知功能6减退［10］.文献［11］报道，收缩压每增加 10mmHg,认知功能减退的危险性较对照组增加 0.07.收缩压>160mmHg，认知功能减退明显增高.而脂质代谢紊乱与高血压常合并存在,高血压患者比血压正常者有更高的胆固醇水平,血压与血脂之间存在着生物学上的相互关联，中年期血清胆固醇升高(≥6.5mmol/L) 是轻度认知功能障碍的一个重要危险因素(OR1.9,95%CI1.2～3.0)，血清胆固醇升高可导致脑动脉和毛细血管内皮细胞功能受损,加速动脉粥样硬化进展,降低脑血流, 使脑代谢受损, 当合并高血压时使脑血流减少及脑代谢受损更严重, 从而增加认知功能障碍和痴呆的危险性［12］;此外,血清胆固醇升高也可直接影响与认知功能障碍有关的神经元变性,其可能机制是血清胆固醇升高影响神经细胞淀粉样前体蛋白(APP)代谢,加速 β 淀粉蛋白的产生和沉积从而导致认知功能障碍［13］. 我们的结果显示，脂质代谢紊乱单独对术后老年患者 MMSE 得分影响差异无统计学意义，高血压与术后认知功能损害有关，而脂质代谢紊乱及高血压两者联合共同作用使 MMSE 得分明显降低，表明脂质代谢紊乱及高血压对术后认知功能损害有相互促进作用.高血压、高血脂对认知功能损害的影响可能随着病程的延长而增加［14］ ，可能是长期脂质代谢紊乱导致动脉粥样硬化而致脑供血不足，加之高血压共同促进对患者术后认知功能损害有关. 【参考文献】 ［1］7PlanelE,RichterKE,NolanCE,etal.Anesthesialeadstotauhyperphosphorylationthroughinhibitionofphosphataseactivitybyhypothermia［J ］.JNeurosci,2007,27(120):3090-3097. ［2］PanzaF,D IntronoA,ColaciccoAM,etal.Lipidmetabolismincognitivedeclineanddementia［J ］.BrainResRev,2006,51(2):275-292. ［3］FolsteinMF,FolsreinSE,MchuhgPR,etal.Mini men talstateapracticalmethodforgradingthecognitivestateofpatientsfortheclinician［J］.JPsychiatRes,1975,12(3):189-191. ［4］NewmanS,StygallJ,HiraniS,etal.Postoperativecognitivedysfunctionafternoncardiacsurgery:Asystematicreview［J］.Anesthesiology，2007,106(3):572-590. ［5］汪惠文, 杨丽芳 ,熊利.东莨菪碱对非心脏手术后老年患者早期认知功能障碍发生率的影响［J］.第四军医大学学报,2007,28(12):1125-1127. 8［6］黄文, 谢鹏,朱丹.血清载脂蛋白水平与老年人认知功能障碍的关系［J］.中国老年学杂志,2007,27(13):1266-1267. ［7］H m l inenA,Grau OlivaresM,TervoS,etal.ApolipoproteinEepsilon4alleleisassociatedwithincreasedatrophyinprogressivemildcognitiveimpairment:Avoxel basedmorphometricstudy［J］.NeurodegenerDis，2008,5(3-4):186-189. ［8］WhitfieldJF.CanstatinsputthebrakesonAlzheimer sdisease［J］?ExpertOpinlnvestDrug,2006,15(12):1479-1485. ［9］杨畅, 王希福,张惠敏.老年轻度认知障碍者的血脂改变及认知功能改变特点［J］.中国医科大学学报,2006,35(3):320-322. ［。