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1、依据医院感染管理办法 中华人民共和国传染病防治法 医疗废物管理条例等有关法律法规制定我院医院感染控制规章制度。第一章 医院感染管理制度第一节 医院感染控制制度一、为认真贯彻中华人民共和国传染病防治法 、 医院感染管理办法 、 消毒技术规范 、消毒管理办法有关规定，医院成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。二、建立健全我院医院感染监控网，以住院病人为监测对象，统计医院感染发病率；严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。三、感染管理科定期或不定期深入各科室，做微生物学监测，督促各科室搞好医院感染管理工作。四、定期或不定期进行院内感染漏报率
2、调查，督促各科室如实登记上报院内感染病例，使漏报率20% 。五、分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染控制在10%以内。六、通过院内网，监测我院病原微生物的检测以及耐药情况，为临床合理使用抗生素提供科学依据，建立临床合理使用抗生素的管理办法并且不定期检查督促实行。七、加强医院感染管理的宣传教育，提高医护人员的监控水平。八、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询；加强医院感染的业务培训，做好技术指导工作。九、加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员的感染，加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。十、出现医院感染流
3、行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积极控制。第二节 医院感染管理委员会会议制度1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。2、医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。3、医院感染管理委员主要议定的事项：（1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度；（2）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理；（3）对照医院感染控制的标准
4、，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见；（4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评；（5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。4、每次会议均有记录，保存 3 年。第三节 医院感染管理科工作制度一、在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。二、负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行。三、定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测，发现问题及时分析评估，总结经验教训，对工作进行持续改进。四、每季度
5、对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。五、每季度对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。六、经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时解决。七、发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施。八、对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。九、对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提
6、出指导性意见。十、认真落实医院感染的教育培训计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。十一、做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。十二、加强传染病管理，预防和控制其在医院内的传播。第四节 医院感染培训考核制度一、感染管理科每年年初必须制定出该年度的培训计划。二、按培训计划，采取多种形式对全院职工进行医疗废物处理、医院感染政策、法规和职业防护相关知识的培训和考试。三、全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育。四、对新进人员进行岗前培训
7、与考核，培训时间不少 3 学时。五、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新；不定期地有针对性地组织业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向。六、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于 1 学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。七、感染管理科对医院感染管理兼职人员要不定期进行业务培训，开展讲座与学术交流，反馈医院感染监测的现状。八、感染管理科每季对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。九、积极开
8、展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。第五节 医院感染监测制度一、医院感染病例监测1、各临床科室感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。2、医院感染病例由临床主管医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率50%。3、明确诊断后，由经治医生于 24 小时内报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填写科内“医院感染病例登记本” 。4、确诊为传染病的医院感染病例，尚
9、需按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“ 医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。6、感染管理科根据本院感染病例发病特点、高危因素等每年进行一到两项目标性监测。7、感染管理科及各临床科室监控医生每年联合进行一次医院感染现患率调查。二、消毒灭菌效果监测1、对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到 100 ，不合格物品不得进入临床使用部门。2、按照要求对使用中的消毒灭菌剂、压力蒸汽、紫外线灯进行监测。3、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及
10、其它消毒物品；应每季度进行监测，不得检出致病微生物。4、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等） 、活检钳和灭菌物品每月进行监测，不得检出任何微生物。5、血液净化系统：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。三、环境卫生学监测环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。医院应定期对手术室、重症监护病房室（ICU） 、产房、母婴室、新生儿病房、血液病房、血液透析室、供应室清洁区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行、怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。第六节 医院感染病例报告制度一、依据医院感染管理办法修订本制度。二、按照医
11、院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染管理小组负责人报告，并于 24 小时内填表报告医院感染管理科。科室医院感染管理小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。三、医院应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。1、发现本科室出现医院感染流行趋势时，科室医院感染管理小组负责人应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科初步核实后于 24
12、小时内报告主管院长和医务部，并通报相关部门。2、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。3、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于 24 小时内报告卫生局、市疾控中心，同时报自治区医院感染质控中心。4、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告。四、医院经调查证实发生以下情形时，应当于 12 小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于 24 小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后
13、，应当在 24 小时内上报至卫生部：（一）5 例以上医院感染暴发；（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（三）由于医院感染暴发导致 3 人以上人身损害后果。五、发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行） 的要求进行报告：（一）10 例以上的医院感染暴发事件；（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。六、发生的医院感染属于法定传染病的，按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。第七节 重点科室感染管理监管制度一、认真落实医院感染管理办法和医院消毒技术规范 。二、每季度
14、对重点科室感染控制工作进行监督检查，评价、分析，提出改进措施，将结果向领导及相关科室反馈。三、监督检查结果和医疗质量挂勾。四、监督过程中发现的硬件设施存在的问题向医院提出改进方案逐步完善和解决。五、监督检查过程发现管理不到位，出现的问题，第一次提出改进措施，给予指导建议，二次出现的追查责任人，视情节扣发奖金。第八节 多重耐药菌医院感染控制制度近年来，多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。目前常见的包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA) 、耐万古霉素肠球菌（VRE） ，产生超广谱 -内酰胺酶(ESBL)的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等，为加强 MDRO 的医院感染管理，有效
15、预防和控制 MDRO 在医院内的传播，保障患者安全，特制定本制度。一、建立对多重耐药菌的目标性监测、报告1、临床科室 各科室医师在接诊感染性疾病患者后，应送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则于24 小时内报医院感染报告卡。2、检验科 微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重耐药菌应在检验报告上标注，填写赤峰学院附属医院细菌耐药性监测报告、反馈处置表 ，报告感染管理科，并将检验结果及时登记在“检验之星 ”。3、医院感染管理科 每天在院内网上查看“ 检验之星”（实验室检查结果） ，接到检验科报表后，到临床科室进行调查、反馈
16、，将报告表填写完整，并指导科室做好接触隔离工作。4、医院感染突发事件 发生医院感染暴发、特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，则按照赤峰学院附属医院医院感染突发事件应急预案的要求报告。二、控制措施临床科室根据回报的检验报告单结果，在隔离房间门上或 MDRO 患者的病床栏挂接触隔离标识，由科室负责人负责病区内的 MDRO 患者的接触隔离措施的落实情况，感控医师和感控护士（护士长）应积极配合。1、应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。2、设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。3、进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。
