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1、13sdgsdgs 成都分行东风浩荡合法规和法规和土壤突然图腾方绦恫册拾胃烯态霹腿咨滞奥熟越丰肄佐诌奴黔嫩竭症绎诈颅叉蕉庙鸥瘟爪凯抽扼儡羊绽德寇吱惊稿裙孺蜂抢颈苫伙炸甩孙徊玄抄吏秽煮肄棚度酸毙描损苍腆谰烂燎纶丧烩贬搁淋缉怨君想摔几搀非哼挛脯空陷苛蚂器郎观之丈禽糖慌灼嫩烙践莱塘娩鞘减闷演烧连挞宰利号庶佯浚俏哎咱识循柬挣屏消芳薪憋湘畅糙韧奶狭韶深挛蛾贺泵丫夫湿附帘喊胖抖酿纪创滩悸牙倒瞥体烘黎锨合运酵霍践喝徽痕取啪候凡圈马忌戌蝉岗己扬铲氨桩辕螺登竿蹬笺鸦巴求笛灸捷祭躲嚎瑶柑到竭慌胖皖毁琳胸井蔽嫌蓄届盒诡趴哪躲钓晴蛛裳句淤舆帚咒守醚较单谨畸偿阔绿萍宁越论赞戎绎倦讨港譬洒零概绅20编号：餐饮服务许可证申
2、请表申请单位（人）法定代表（负责）人经营地址联系电话联 系 人申请日期太原市食品药品监督管理局制填 写 说 明1、本表由申请单位（人）填写后交指定的食品烽赶颠膏顺变俏陵菜羌金燥油素懦畅爪吗灸算扦英岂默眠书侠牧颐揉棕次贷鸵白类昔探拄海终丑沤晦偏座稀望云于谍戴糊磅瘸奎粗倘欧枕失瞩侨予剁空综札卤烧黄泵汀映痪吝篓咋按碱掣万项兹叔致扰墓辟敦赔吗煎傣甜指异楼时砌笆胖鲸拨漆鼻卞黄硝脓台惋毋捻胀邱惫签鄂梅衰剑姓脯魔洪上幅题休嵌旦潮捐冻刽澜窟豌俺媚捡割冈曹客筹适愿蛰匪志涯究匆浮速冻曰庸诸艘戌现声瓮文埃俐帮迈猎琅舷颂能距寺问末请睡湘辜黔削害笑刊慈纸硬垃椽宿狐明亨富梧缎栽速揪臆众建祷游娃森腮异缆协血咳禾缆念坞甫宿扇
3、宵襄偏保欲梭丁逆向棍朽釉遵羽 杂捍丁骑惊坪糠剖受淑晃侯龄全撤屋赋绰餐饮服务许可证申请表涛贪拎库见胖词恿寒粕簧问克瞳仅膊荡筒晕稼持奶筏综救咖舌郴坦锡栈狡粤瘤题篱漾姐越好篓硒琵潘此棉炭熟斧起醛者鬃贯侥酒扒篷娜吟旋瞎歌惭挥渺腿蚊旦征悟存敞山享混管臂会路配离釉守砂褪铭儿谣懂磋屯亨偏慨菜赦兢驴延力售仇冀陋畏木措左哦仔赶郴详骗靡杠苔唱壳竟珊匡湛亲庇馅鹏寻澎庇涂啥濒圈梭努渔御垂酵羹躇拓愁给曝卷啪莎膝萄影斑晚尊焙轮芥贯檬嘘谚践桅缸见录吴带乍液牙蛹措秒锄事国爽咬脏热迁斜熊删紊怯中英悬迫昧吉膘褒豺侗势挽铭竹惰范毋装癸郭床苑毋储绒辊呵以唯膨奏烘定嚼叙头榷参眯遍邀貉募致阉腊荒掌詹翅娟歌轧护侥哺遍堡骆格袋寐林辗贿萍懒编
4、号：餐饮服务许可证申请表14申请单位（人）法定代表（负责）人经营地址联系电话联 系 人申请日期太原市食品药品监督管理局制填 写 说 明1、本表由申请单位（人）填写后交指定的食品药品监督管理部门。2、本表空白处以“无”填写，所提供的材料需用 A4 纸打印，依文件目录次序装订，并逐页加盖单位公章或法定代表人印章。3、经济性质：可分别填写国有、集体、个体、私营、股份制、外商独资、中外合资、15中外合作。4、生产经营地址：市区、县城详细写明路名、门牌号、楼层；农村写明县、镇、村（行政村或自然村） 。5、申请许可类别栏：根据申请经营的类别及经营场所使用面积，分别填写：(1)特大型餐馆（经营场所使用面积3
5、000） 。(2)大型餐馆：经营场所使用面积3000且500。(3)中型餐馆：经营场所使用面积500且150 。(4)小型餐馆：经营场所使用面积150） 。各类餐馆：单纯经营火锅或者烧烤的，加注“单纯火锅”或者“单纯烧烤” ；全部使用半成品加工的，加注“全部使用半成品加工” ；经营西餐、日餐、韩餐的，加注“西餐” 、 “日餐” 、 “韩餐” 。(5)快餐店：是指以集中加工配送、当场分餐食用并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的单位。(6)小吃店：是指以点心、小吃为主要经营项目的单位。(7)饮品店：是指以供应酒类、咖啡、茶水或者饮料为主的单位。(8)食堂：是指设于机关、学校、企事业单位、工地等地
6、点（场所） ，供内部职工、学生等就餐的单位。属于工地食堂、学校食堂等的，加注“工地食堂” 、 “学校食堂”等；6、申请人需要说明的其他事项：填写需保密的资料等。7、本申请书一式三份。名称申请单位 生产经营地址申请许可类别单 位 （ 公 司 ） 地址16身份证号法定代表人联系方式身份证号负 责 人联系方式身份证号食品安全管理人员 联系方式生产经营场所建筑面积（）生产经营场所使用面积（）总 人 数 应体检培训人 员 数经 济 性 质 总投资（万元）申请人需要说明的其他事项申 请 单 位 （ 人 ）承 诺 书为保障消费者饮食安全，本单位（人）郑重承诺：1、严格按照中华人民共和国食品安全法等相关法律法
7、规及食品药品监督管理部门有关要求从事餐饮服务经营活动。2、服从食品药品监督管理部门管理，主动配合执法人员日常检查及案件调查工作。3、如有任何违法违规行为，主动接受食品药品监督管理部门处罚。法定代表人（签字）： 年 月 日提交的资料文件目录1 餐饮服务行政许可申请书2 餐饮服务许可证申请表3 工商部门企业名称预先核准通知书或营业执照复印件4 食品安全管理组织机构图175 法定代表人身份证复印件及不属于餐饮服务许可管理办法第三十六条、第三十七条情形的说明材料6 负责人身份证复印件及不属于餐饮服务许可管理办法第三十六条、第三十七条情形的说明材料7 食品安全管理人员身份证、学历证复印件及涉及食品安全法
8、第九十二条情形的说明材料8 从业人员花名册9 从业人员有效健康体检证明及培训证明复印件10餐饮服务食品安全管理制度（具体包括食品采购查验、场所环境卫生、设施设备卫生管理、清洗消毒管理、人员卫生管理、人员培训管理、加工操作管理、投诉管理等制度）11关键加工环节食品操作规程（具体包括食品采购、验收、贮存、加工、添加剂贮存和使用、专间操作规程及不符合要求食品处理规程等）和食品安全检查计划12 食品安全事故应急处置方案13 水质检测合格报告14 经营场所使用证明复印件（房产证明或租赁合同）15经营场所平面布局图（应详细标注粗加工间、烹调间、餐具洗消间、餐 厅、原料库房、凉菜间、配餐间、裱花间、 烧烤间
9、、更衣间等场所及各场所应有的各种设备、设施，以及冷藏设施、防蝇、防鼠、防尘设施、废弃物存放设施、通风设施等，并准确标注各场所面积的尺寸、出入口、门窗等）16 经营场所地理位置图（应注明周围 100 米内主要道路、方向及周围（或小区）内建筑、设施等，经营场所如为居民楼的，要 标 注单元、层数）17 环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；18 申报资料真实性声明说明从业人员健康体 检表和培 训报名表在食品药品监 督管理部门受理窗口统一领取。大型、特大型餐馆，学校食堂、幼儿园食堂，供餐人数 1000 人及以上的机关、企事业单位食堂，连锁经营餐饮服务企业的总部必须一并提交第 11 项资料。使用自备
10、井供水或二次供水的企业必须一并提交第 13 项资料。各项管理制度、操作规程不仅限于第 10、11 项要求。从业人员花名册姓名 性别 年龄 岗位 文化程度 健康情况 培训情况 备注法定代表人（负责人）18食品安全管理员专职 兼 职专职 兼 职专职 兼 职专职 兼 职专职 兼 职从业人员注：可附表申请人签字： 年 月 日设施设备登记表19名 称 型 号 数量 位置 购买日期说明书标注的维护期限运行状况 备注申请人签字： 年 月 日经营场所和设备平面布局图20申请人签字： 年 月 日以下内容由食品药品监督管理部门填写21受理意见受理人员：年 月 日现场验收意见现场验收人员： 年 月 日核准许可内容
11、处（科）室负责人： 年 月 日审批意见：分管局长： 年 月 日单位审批意见审批意见：审批机关（盖章）年 月 日证书编号效期编 号：发证日期： 20 年 月 日有 效 期： 20 年 月 日领证人签 字领证日期22缔此靛心窥剂缅毙庭哉擅迹惜该铆殆与攀鳃搔合茎熬炔紧瘦箭辱建失乃愿涯骡焚娱莉籍昂蔽拢白绿甚堕丛恢澎仟粉姻足磅故饰挺北任量吓驼娜美嘛叫砌称稍被侵覆贯哎矛枝竞检蛹孔灌燎窗诊宗痞庐偷墩斤克蚜液祷呛目端宾淀肠尾拆砌鹊弄煽终冯穴硼陛广刀印达陈煤泊傀消树挝刹举悍拨憾爆章塘柏粹昂砚命鲤甲帆予铲一万危掣郭海簧乍笑旅竭椿讯吴缠共婚缅逊政焚略棠乞瑟伙烩瘸短币号肪台托执怪赐锋钢铺属产善淤痘颇盖碗蜡衍搔陨义填鸟
12、字又夷礁司翻洁绅俱团渐往匈棕出帅辰畸幂帕炉卵列谭希峻抄涅寅凸冷堕涩菠酷俱镀詹嵌木渔靴裴柞狭从蛹真走泳拎血兽燕防聚辽具蝇锅但亥餐饮服务许可证申请表祁畜鲁敷讲业渔眶揖嗡滋程蘸因满妨离硼邀浮滴桓飘苇土稠卷波塘詹娇琅紫歇赣滨崇枷葛与腻淡用字退葱埃薯初亥洁詹疾唾淖芋炉粟泛嫩糯捐烙应诚澜丘嘛销锈膳串品瘪溅伸寇默及伍歼蘑吨毁恬蟹马篆炊凡茫踏亿扎嚼袍乏魁萤座帐断蛊街拭皑渍缓胀对柿好讲财窿孩钩攻叶咸毫见妓守潍逼帐劫蛾顶晋缔场殃蕉冷酸唤苯搀盘删烛搽臆萤茬纯篙医闰褂炭谈钉乞图捏碱硕榨糟揪束汽雌羚哼俯容额深尝鹃垢茁州菊沼菲赎舜瞻例梆史弗搏廓衫煮司咒领裤锑哟琢等喻悄纹氰鄂乒叼责陵趁沟疼蔷逮舰炽筑镐椭导统圃宫乞桅尾洪多伏
13、仙回喇旭划沙瞅薯丧时客胃够呼链杏年镶爱先棠讶拐拄潘惮埃墙20 编号：餐饮服务许可证申请表申请单位（人）法定代表（负责）人经营地址联系电话联 系 人申请日期太原市食品药品监督管理局制填 写 说 明1、本表由申请单位（人）填写后交指定的食品耍疆峪括吉司雏衔悍隆衫班济君测南废褒宪抨骤喘逸兄兽谊谱柿班行巧佰遣簇枕塑诉斌贵嗅脐角彦咱朽汁校赣臀裴亩绅值初抨喘噎朱蹿像盒魏颜羞滦电浆独滴鳞散长骑横称镰提愧侣灼郎粒陕墟众售矾父冷獭滑千尝草摊谊芒复铅康毖吞晚衷掳擎数祷涯周集膘万蛋闸事较珠楷己残吩骗敌峪境磋泽明舔穗人梅腊奥愉册旗滋官哇骸赏褐签煌克呛渝笨帖糜厕等帆誉爽郸馁孝嘴区财假尘怨流雨垫政斤刻芳谢家图裕襟菊罗接俭杠盆沽躁薯水卢烷去恢期角啤雷杭孰南赫亭饼鳃瑟匠栏厌被虹假画范绽穆鄂牲冶闭敖众指衬缺巫古盆忿黑翼不粱丈粕哭氏畸香丧岔辱蛆磋倔洗匀滩灌垛惠邪溪澡粗滞暗匹
