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1、中医如何治疗急性心肌梗塞2008-08-27 15:05 【大 中 小】 【我要纠错】中医认为急性心肌梗塞是一本虚标实的病证。心脉瘀阻、心气衰微为其共同病机。本虚主要是心气虚。心气虚进一步发展可以出现心阳虚，更严重的则为阳脱或亡阳，甚至阴阳惧竭。亦有气阴两虚的，标实主要是血瘀，可伴有痰浊、气滞、肝旺等。气虚血瘀是贯串于本病的全过程。因此，益气活血便是正治，是基本的法则，然后再根据不同阶段的证、舌、脉进行辩证论治，常与行气通腑，化浊清热，养阴、通阳等法分别结合应用。一般来讲，中医将急性心肌梗塞分三个阶段治疗。第一阶段（气虚血瘀阶段）：多在发病三天内，有的自得病24小时后开始由第一阶段向第二阶段转
2、化。症见胸闷、气短、倦怠、懒言、自汗、胶冷、脚痛彻背，痛有定处等气虚血瘀之症。治以扶正祛邪，益气活血，方可选用补阳还五汤加减，药物组成：黄茂、党参、当归、赤芍、丹参、川芎、桂枝、蒲黄、麦冬、五味子。第二阶段（湿浊中阻阶段）：可达两周左右，症见食欲不振，院腹胀满、四肢倦怠，不欲饮，或渴不多饮，大便多秘结，脉弦滑或濡滑，舌苔由薄白向腻转化。一周内黄腻苔居首位。治以益气活血加芳香化法、燥湿和中之品，方选益气通阳活血方合瓜萎薤白半夏汤加减。药物组成：黄芪、当归、丹参、桂枝、陈皮、瓜萎、半夏、茯苓、桃仁、红花等。第三阶段（气阴亏损阶段）：得病两周后，舌苔由腻转化为薄白净。部分病例呈剥脱苔或舌光无苔者，痰
3、浊中阻之症也随之减轻。部分患者出现口渴喜饮，心烦失眠，头晕，心悸，动辄气短，汗出，神疲倦怠，脉多弦数或细数等。治以益气活血，佐以养阴之品，方选“抗心梗合剂”加减，药物组成：黄芪、党参、黄精、丹参、赤芍、郁金。急性心肌梗死是冠状动脉突然堵塞，血流中断，心肌因严重缺血以致局部坏死。绝大多数由于冠状动脉粥样硬化基础上新鲜血栓形成所致。临床上主要突然发生胸骨后或心前区压榨性剧痛半小时以上，伴烦躁不安，出汗、濒死感，甚者可出现休克，心力衰竭、心律失常，心电图有典型改变。本病属于中医“卒心痛”范畴，包括“厥心痛” 、 “真心痛” 。【辨证论治】1寒凝心脉：卒然心痛如绞，感寒益甚，甚至胸痛彻背，背痛彻胸，伴
4、形寒肢冷，手足不温，冷汗自出，心悸气短，舌质淡，苔薄白，脉弦紧。治法方药：散寒活血，宣痹通阳。乌头赤石脂丸配服苏合香丸。2痰浊闭塞：胸部憋闷沉重，痛引肩背，多为体胖之人，伴见头晕腹胀，恶心纳呆,心悸气短，舌质淡胖，边有齿痕，苔白厚腻，脉多弦滑或沉迟。治法方药：豁痰散结，通阳泄浊。瓜蒌薤白半夏汤加味。3瘀血阻滞：暴怒之后卒然心痛剧烈，痛有定处，如锥如刺，伴胸闷气憋，心悸气短，唇青舌暗有瘀斑，脉沉涩、结代。治法方药：活血化瘀，通脉止痛。血府逐瘀汤加味。4阴血亏虚：心胸烦闷而痛。头晕口干，五心烦热，尿赤便干，舌深红,少苔或无苔，脉细数或促、结代。治法方药：滋阴补血，活络止痛。桃红四物汤送服六味地黄丸
5、。5阳气虚损：心胸满闷而痛，动则尤甚，畏寒肢冷，面白唇暗，体倦乏力。气短自汗，舌淡胖，苔白，脉沉细而迟，或结代。治法方药：温阳益气，活络止痛。桂枝人参汤(伤寒论)加味。急性心肌梗死的中医治疗要点急性心肌梗死（AMI）是在冠状动脉粥样硬化(AS)基础上，伴有斑块破裂、出血、血栓形成或冠状动脉持续痉挛等引起冠状动脉急性闭塞，导致冠状动脉血流中断或急剧减少，使相应心肌发生持续而严重的急性缺血，最终导致心肌缺血性坏死的一种急性冠状动脉综合征，属冠心病的一种严重类型。临床表现为持续而剧烈的胸痛、心电图特征性动态演变和血清心肌损伤标志物动态变化，常伴发心律失常、心力衰竭或心源性休克。本病属中医学的“真心痛
6、” 、 “厥心痛”或“卒心痛”等病的范畴，和一般胸痹临床症状明显不同，多出现突然心胸剧痛，持续不解，伴有出汗，面色苍白、口唇紫绀、肢冷、 “手足青至节” 、脉微细或结代等。一、西医病理改变和中医病机认识AMI 急性期，心肌呈大片灶性凝固性坏死，心肌间质充血、水肿，伴多量炎症细胞浸润，以后坏死的心肌纤维逐渐溶解吸收，形成肌溶灶，随后逐渐出现肉芽组织形成。病变波及心包可出现反应性心包炎，波及心内膜可引起附壁血栓形成。在心腔内压力的作用下，坏死的心壁可破裂（心脏破裂） 。坏死组织约12周后开始吸收，并逐渐纤维化，在68周后进入慢性期，形成瘢痕而愈合。瘢痕大者可逐渐向外凸出而形成室壁瘤。关于本病中医的
7、病因病机，近年来认识多趋向于“本虚标实” 。本虚主要为气(阳)虚、阴虚，标实为瘀血、痰浊、寒凝、气滞。笔者临床观察认为，瘀毒、浊毒亦为 AMI 病机的一个主要方面。毒邪最易腐肌蚀肉，故出现心肌坏死、溶解等系列病理改变。多数 AMI 患者发病前表现为不稳定型心绞痛，病情反复迁延，使气(阳)、阴(血)进一步损伤，瘀血、痰浊、寒凝、气滞、瘀毒日益加重，如此形成恶性循环，终至猝然脉闭、胸痛大作。其病情的衍变有常有变，而决定病情变化的关键在于正气虚损的轻重和标实阻滞的程度。二、病证结合治疗的难点和对策1急性期：AMI 是冠状动脉病变引起管腔急性闭塞，导致冠脉血流中断或急剧减少，引起严重而持久的心肌缺血与
8、部分心肌坏死，其病理改变为心肌细胞凝固性坏死、细胞内酸中毒、心肌间质充血、水肿，伴多量炎细胞浸润，过氧化脂质堆积。治疗目的是使闭塞的冠状动脉再通，挽救濒死心肌，缩小梗死范围，清除心肌缺血时产生的氧自由基及过氧化氢对心肌的损伤。AMI 属中医真心痛的范畴，病人临床多表现为心前区剧烈疼痛、胸闷之促、气短自汗、恶心呕吐、口中气味秽臭、大便秘结、舌苔黄腻而厚。可见气血瘀滞、痰浊痹阻、日久而聚闭，酿热生毒，毒瘀互结，伤及血脉筋肉是其病机的一个重要方面。据此病机，治疗上一应急开其闭，二则应急祛其邪。急开其闭，应以芳香温通为主。内经认为“心得炅则痛止” ， “寒则凝，温则行” ，寒凝脉络、凝滞而痛，宜速用芳
9、香温通之法。常用成方如苏合香丸、冠心苏合丸、宽胸丸等。研究认为，芳香温通药味可扩张冠状动脉，缓解疼痛，但应中病即止，以免耗伤正气。急祛其邪，是针对痰、瘀、热、毒而分别采用不同的治疗方法。目前中医临床治疗 AMI，多用益气活血、宣痹通阳、祛痰化浊法，对如何去除血脉瘀毒、浊毒重视不足。孰不知惟毒邪最能伤肌腐肉。因此，AMI 的中医治疗，除采用益气活血、芳香温通等治法外，还应注重祛血脉之邪毒。热毒内结者，清化瘀浊以祛毒，药用大黄、黄连、虎杖、瓜蒌等；瘀毒内结者，活血散血以祛毒，药用大黄、焦山楂、红花、当归等；浊毒内结者，祛痰化浊以解毒，药用大黄、贯众、藿香、半夏、瓜蒌等。AMI 临床以瘀毒、浊毒为多
10、见。值得注意的是，此处“邪毒”和外感邪毒有所不同，而是深藏血脉、心脉之毒，多是瘀血、痰浊壅郁日久，蕴生之毒邪。故 AMI 之毒邪多和瘀血、痰浊胶结在一起，腐肉伤筋。因此，去除此时之毒邪，应注重活血散血、祛痰化浊散结，而不应过用苦寒，以免寒遏血脉、生湿化浊，使邪毒郁结更甚。血脉调和、痰浊蠲化，血脉蕴毒才易化解。大黄入血分，通腑泻毒、活血化瘀、推陈致新；全瓜蒌宽胸化瘀、散结通便。二药合用，可奏祛瘀解毒通便、宽胸化瘀散结之效。无论热毒、瘀毒、浊毒，皆可应用。其中大黄入汤药，可不后下，后下则解毒化瘀之力减弱。瘀热毒祛、邪不内滞，则可防止毒邪损伤心肌，限制心肌梗死延展。此外，中医治疗 AMI，在祛瘀毒、
11、浊毒的基础上，辅以祛瘀生肌药，对促进心肌梗死的愈合、改善其预后，可有一定作用。我们常于方中伍以三七35克、血竭1.5克、琥珀1.5克，研末冲服，临床显示有一定作用。心律失常是 AMI 的常见并发症。快速性心律失常可选用人参、黄芪、麦门冬、冬虫夏草、淫羊藿、当归、甘松、三七、佛手、石菖蒲、苦参、黄连、莲子心等；心功能不全所致心律失常，可选用生脉口服液、参附口服液、鹿衔草、北五加皮等具强心作用的中药随证加减，或在此基础上，加茯苓皮、车前子、赤小豆等利水药，同时结合丹参、红花、桃仁、赤芍等扩张血管、减轻心脏负荷。现代药理研究和辨证遣方用药结合多可以提高疗效：例如心律失常属心气虚者选用人参、黄芪；心脉
12、瘀阻者选用三七、当归；痰浊痹阻者选用法半夏、石菖蒲；心火炽盛者选用苦参、莲子心、黄连等。心源性休克是 AMI 的严重并发症，死亡率在70以上，应立即采用中西医结合方法抢救治疗。在西医升压、强心、扩血管治疗的基础上，结合中药人参注射液、参附注射液、生脉注射液等治疗，对提高抢救成功率，抢救患者生命，有一定的辅助治疗作用。2.慢性期：AMI 后心室中梗死与非梗死节段两者的形状、大小和厚度都发生改变，共同构成了心室重塑的病理过程。心室重塑过程直接影响心功能及临床预后，此时治疗在改善心肌血供的同时，还应注重干预心肌重塑，改善心功能。中药活血化瘀药如丹参、川芎、赤芍、红花、葛根等可干预心肌重构的许多病理环
13、节，我们在国家自然科学基金课题研究中证明益气活血方药黄芪、党参、丹参、葛根、赤芍等，可有效防止 AMI Wistar 大鼠的心室早期重、改善心功能，值得进一步临床验证。另外，此期还可发生心绞痛，这是因为梗死相关动脉内存在不稳定斑块，加之 AMI 病人血小板易于活化，粘附、聚集，释放诸多生物活性物质等，使梗死周边存活心肌缺血所致。临床在辨证治疗的同时，可加用破血散瘀之品，如莪术、土元、水蛭等，可望收到良好效果。诸病源候论心痛病诸候曰：“心为五脏主而藏神，其正经不可伤，伤之而痛，为真心痛” 。可见真心痛的发病机制为心之正经受伤，正经既伤，必然导致心之阴阳气血亏虚。临床心气亏虚或气阴两虚较为多见，多
14、表现为动则气促、自汗心悸，面色苍白、声息低微等。另外，心肌梗死慢性期，邪气滞留也表现得十分突出，如上所述急性期痰、瘀、热、毒邪壅盛，而慢性期多以瘀血停留为主。据此病机，治疗以益气养阴、活血散瘀为主。益气养阴常以生脉散合保元汤加减，方中人参甘温，益气养心；麦冬甘寒，养心血而生脉；五味子收敛耗散之精气，引气归心；黄芪甘温，大补元气，更得人参、炙甘草之助，中气能鼓舞，心气能充沛，血脉自然流行；妙在桂枝一味，入血通脉，人参得桂枝之行，心气能鼓舞，桂枝得甘草之和平，温心阳而和血脉。现代药理研究证明，生脉散有正性肌力作用，可增加冠状动脉血流量，改善心肌缺血状况，减少心肌耗氧量；黄芪能使冠状动脉和肾动脉扩张
15、。活血散瘀常选冠心 II 号方加减，方中丹参、赤芍、川芎、红花活血化瘀通脉，降香理气活血。临床和实验证明，冠心 II 号方可显著增加红血栓的溶解率，减弱白血栓的增长趋势，增加冠脉血流量，降低心肌耗氧量。其他如血府逐瘀汤、丹七片、血栓通注射液、复方丹参注射液等均可辨证选用。心肌梗死慢性期的患者补气常需注意大补元气以振奋心气，人参、西洋参和黄芪等药合用，达到宗气、心气并补，使宗气、心气生发有根。对于留滞经脉的瘀血痰浊可加用通络搜瘀之品，如地龙、水蛭、土元等。3心肌缺血再灌注损伤：AMI 早期采用溶栓治疗或紧急经皮冠状动脉腔介入治疗（PCI） ，可以使缺血心肌得到再灌注，挽救频死心肌。但是，心肌再灌
16、注亦可致发再灌注损伤。主要临床表现有二类：一是心肌细胞自律性增强，出现快速性心律失常如室性早搏、阵发性室性心动过速甚至心室扑动、颤动等；二是迟发反应，心肌功能障碍。心肌缺血-再灌注损伤病机有气虚和血瘀两方面，使用人参注射液、生脉注射液，结合相应活血化瘀中药，可望收到一定效果。对迟发性的心肌损伤，可以在辨证用药的基础上，选加具有钙拮抗作用的中药如川芎、当归、丹参、桃仁、红花、赤芍等以及具有促进氧自由基清除作用的中药如人参、黄芪、何首乌、女贞子、菟丝子、五味子、三七等，以提高治疗效果。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）应用于 AMI，可缩小梗死范围、改善心肌功能、减少室性心律失常的发生、降低血栓素 A2（TXA 2）的生成、清除自由基。现代药理研究表明，人参、何首乌、白芍、山楂、全瓜蒌、泽泻等，有一定ACEI 样作用，虽其药效没西药 ACEI 类强，但其副作用小，作用涉及环节多，可在辨证的基础上结合应用。心肌梗死是因冠状动脉急性闭塞、血流中断、心肌因严重而持久的缺血导致局部坏死。多由于冠状动脉
