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1、1经导管肝动脉化学栓塞术联合无水乙醇注射治疗肝细胞性肝癌疗效分析【摘要】 目的：对经导管肝动脉化学栓塞术（TACE）联合 B 超引导下肝脏瘤体内无水乙醇注射术（PEI）治疗肝细胞性肝癌进行疗效分析。方法：将 50 例肝癌患者随机分为两组，治疗组 (24 例)予 TACE 联合治疗，对照组(26 例) 单用 TACE 治疗。结果：治疗组 6、12、18 个月生存率依次为 83.33%、54.17%和33.33%，最长生存 30 个月以上；对照组仅 5 例生存达 12 个月以上，生存率为 19.23%。经统计学处理有显著性差异（ P0.01） 。结论：TACE 联合 PEI 是提高肝细胞性肝癌患者
2、远期生存率较好的治疗方式。 【关键词】 经导管肝动脉化学栓塞术 无水乙醇注射 肝细胞性肝癌肝癌一旦确诊大多数已属中晚期，失去手术机会。对中晚期和不能手术治疗的原发性肝癌，采用经导管肝动脉化学栓塞术(TACE)已是目前公认的首选治疗措施，但大多数疗效仍不够理想，常于短期缓解后迅速复发。自 2000 年以来，我院应用 TACE 联合 B 超引导下无水乙醇肝脏瘤体内注射术（PEI）治疗中晚期不能手术切除的原发性肝癌，取得了较好的疗效 ，现报告如下。21 对象与方法1.1 病例选择2000 年 6 月至 2006 年 12 月 50 例原发性肝癌皆为肝细胞性肝癌（） 住院患者，均经 B 超、CT、甲胎
3、蛋白（AFP）或病理诊断为原发性肝癌。50 例中晚期 HCC 患者中，男 46 例，女4 例，年龄 3175 岁，平均年龄 52 岁；右肝癌 33 例，左肝癌 5例，肝左、右叶交界处单个肿瘤 2 例，肝内多个肿瘤 10 例；初发症状为腹痛者 27 例，纳差者 16 例，局部隆起包块者 8 例，表现为恶液质 4 例，黄疽 5 例，15 例出现两种以上的症状，10 例患者无自诉症状，为体检时发现。所有患者就诊且明确诊断后告知目前拟采用的治疗方式，获得患者的知情同意，采取抽签的方式随机分为治疗组和对照组，其中治疗组 24 例采用 TACE 加 PEI 治疗，对照组26 例单纯采用 TACE 治疗，2
4、 组患者的年龄、性别组成、肿瘤大小、数目、血液以及肝功能指标比较无统计学差异。全部患者在治疗前没有接受过微波固化、放化疗等治疗，均为无外科手术指征或拒绝手术治疗的中晚期患者，白细胞和血小板均在正常范围内。1.2 治疗方法31.2.1 TACE 治疗方式 两组均先行 TACE 治疗，以穿刺点为中心采用 Seldinger 技术穿刺股动脉，穿刺成功后插入导丝及导管鞘，在 GE Presite 血管造影机监视下，用 RH 超滑导管或 Yashiro 导管经股动脉插管到肝固有动脉，造影证实肝癌供血动脉后再超选择插管至肝右或肝左动脉的肿瘤供血动脉内, 每例使用碘化油1020ml 与表阿霉素（ EADM）
5、6080mg、顺铂（CDDP）60100mg 及 5氟脲嘧啶（5Fu ）7501000mg ，充分混匀成乳状液后缓慢推注行化疗栓塞。术后根据患者复查结果和一般情况，至少间隔 1 个月酌情再次行 TACE 治疗。1.2.2 PEI 治疗方式 TACE 后 23 周行 PEI，采用 LOGIC9 超声诊断仪，术前常规检测出、凝血时间，根据治疗肿块的具体部位选取仰卧位或左侧卧位，局部皮肤常规消毒、铺巾，作局部浸润麻醉，并嘱患者保持与定位时相相同的呼吸相，在荧光屏监视下将穿刺针沿探头孔槽经皮肤刺入目标部位，荧光屏上可显示进针方向和针道针尖到达的部位。穿刺针到达预定目标后缓慢推注无水乙醇，然后将针尖退至
6、肿块中心和浅表位置再推注无水乙醇。根据患者体质、病情、治疗后的反应情况及肿瘤大小注入无水乙醇1030ml，每周 12 次，一个疗程 46 次，联合采用 TACE 者，通常在 TACE 治疗后 34d 行无水乙醇注射，根据患者一般情况可间隔 1 周再次瘤内注射。治疗组平均每例接受 TACE 治疗 2.1 次，PEI5.5 次。对照组平均每例接受 TACE 治疗 2.3 次。41.3 疗效标准疗效评定按 WHO 制定的实体瘤疗效评价标准：完全缓解（CR） 、部分缓解（PR） 、稳定（SD） 、进展（PD ） 。毒副作用按 WHO 急性、亚急性分级标准。1.4 统计学处理所有数据采用 SPSS 统计
7、软件进行分析，行卡方检验，检验水准=0.05。2 结 果治疗组治疗后瘤体缩小超过 50%的 PR 7 例，SD 6 例，PD 9 例，总有效率 29.2%；对照组 PR4 例，总的有效率为 15.%, 两组总有效率比较无明显差异（0.05） 。治疗组 24 例中，生存 6 个月以上占 2024（83.33%） ，生存 12 个月以上占 1324（54.1%）,生存 18 个月以上者占 824（33.33%） ，最长生存 30 个月以上。对照组仅 5 例生存达 12 个月以上，占 526（19.23%） 。治疗组与对照组 1 年生存率比较差异有显著性（0.01） 。5两组在 TACE 后部分患者
8、出现不同程度发热、肝区疼痛、白细胞降低，其中治疗组 8 例发热， 14 例肝区疼痛，对照组 10 例发热，8 例肝区疼痛，对症治疗后症状消失。毒副作用主要为、度消化道反应和、度血液系统毒性。3 讨 论的应用被公认为非手术治疗的首选方法，但其不足之处在于治疗后仅有 20%50%的病例肿瘤组织呈完全性坏死。肿瘤组织坏死不完全的原因可能与下列因素有关：（）肿瘤组织的肝动脉、门静脉双重供血，由于 HCC 瘤内血供主要来自肝动脉，而癌周血供主要来自门静脉，故单纯 TACE 后瘤内中心区的癌细胞血供明显受阻而出现缺血性坏死，但对癌周影响不大，因此单纯 TACE 后瘤周残留存活癌细胞，肿瘤门静脉供血仍可导致
9、肿瘤残留复发；（）沉积于肿瘤内的碘油有可能随肝脏双重血供的血流而离散，影响疗效，且滞留的碘油可被瘤细胞代谢并完全清除；（）患者因肝功能差不能多次灌注，而作为 HCC 的姑息治疗手段，患者需要多次重复接受 TACE 治疗，对肝功能有较大影响；（）TACE 后瘤周侧支循环的形成、供血动脉再通以及多支动脉供血均导致局部复发；（）肿瘤无包膜；（）有门静脉癌栓等。因此，目前临床上对于中晚期肝癌多采用 TACE 联合各种局部消融技术治疗肝癌。6PEI 治疗肝癌能在超声引导下准确地将无水乙醇注入瘤体，瘤体药物浓度极高，致肿瘤细胞及其血管内皮细胞迅速脱水，蛋白凝固，癌细胞变性坏死,癌周血管完全闭塞，继而引起癌
10、组织缺血坏死，纤维形成 。由于肿瘤包膜的限制，注入的无水乙醇主要在肿瘤内弥散分布，不易向正常组织扩散，故对正常肝组织影响较小。TACE和 PEI 联合应用可弥补各自缺点 :TACE 栓塞了肿瘤供血动脉网，减少了无水乙醇随血液的流失，栓塞产生的组织坏死作用破坏了瘤内的纤维间隔，利于无水乙醇的瘤内弥散；PEI 可使 TACE 术后残存的肿瘤细胞坏死，破坏肿瘤的侧支循环，减少肝癌复发，因此，TACE 联合 PEI 使肿瘤组织凝固性坏死有优势互补、提高疗效的作用，TACE 对缺乏血供的病灶坏死并不充分，经过 TACE 治疗后，肝动脉已有严重狭窄或闭塞，同时有侧支循环形成，化疗药物难以注入残留病灶，反而
11、因药物较多地进入非癌肝组织导致肝功能进一步损害。而癌灶实质性组织大多破坏，纤维间隔也被破坏，此时进行 PEI 治疗，有利于无水乙醇在肿瘤组织内弥散，充分发挥无水乙醇对肿瘤的破坏作用，选择性地使残留肿瘤坏死，加大了治疗力度，减少了复发机会，进一步提高了疗效3。TACE 栓塞了肿瘤的肝动脉血供后肿瘤部分坏死，但由于肿瘤周边有门静脉参与血供，而周边组织正是肿瘤生长活跃的部位，所以仅仅行 TACE 是不够的，而辅助 PEI 治疗正可以弥补其不足， PEI 的应用促使肿瘤完全坏死，缩短了治疗的周期，从而最大限度地杀伤肿瘤细胞，减少肝功能的损伤45 。7我们的治疗结果显示，TACE 加 PEI 1 年生存
12、期达 54.16%，与对照组（19.23%）相比，差异有显著性，且能更大程度导致瘤灶缩小和坏死，下降明显，对肝功能和血常规影响小，由此可以表明 TACE 加 PEI 治疗疗效确切，毒副作用轻，患者能够耐受，是肝癌患者可选择的有效治疗方法之一。总之，根据目前我们的治疗经验，对于无手术切除指征或估计手术切除疗效欠佳的肝癌病人，TACE 加 PEI 是一个非常有价值的治疗方法，两者联合协同治疗将有助于提高肝癌治疗疗效。【参考文献】 1郭佳，杨甲梅，吴孟超，等. 超声介入无水酒精瘤内注射治疗肝癌的意义J. 中国实用外科杂志，2001,21(8):494.2林学英，林礼务. 经皮超声介入无水酒精治疗肝癌及其疗效评估方法的进展 J. 临床超声医学杂志,2003,5( 5 ):290291.3LIYERAGHI T，LAZZARONI S，MELONI F，et al. Intralesional ethanol in the treatment of unresectable liver 8cancer J. World J Surg，2002，19：801806.4李玉亮，赵斌，王振亭肝细胞癌血管内栓塞治疗进展J 中国医学影像技术,2002,18(3)：286.5郭启勇介入放射学M. 北京：人民卫生出版社，2000：170174
