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1、1经口/鼻面罩持续气道正压呼吸治疗新生儿呼吸衰竭疗效观察【摘要】 目的 观察经口/鼻面罩持续气道正压呼吸(CPAP)治疗新生儿呼吸衰竭的疗效。方法 64 例新生儿呼吸衰竭患儿采用 CPAP-型氧疗器+常规临床治疗，比较入院时和治疗 1h 后临床情况( 神志、呼吸频率、心率)和动脉血气(pH、PaO2、PaCO2、SaO2)。结果 经 CPAP 治疗 1h 后 PaO2 明显升高(P0.01)，临床观察指标亦明显好转，PaCO2 无明显降低(P 0.05) 。结论 经口/鼻面罩CPAP 对新生儿呼吸衰竭具有良好的治疗作用。【关键词】 持续气道正压呼吸 新生儿呼吸衰竭 治疗Treatment of
2、 respiratory failure in neonates through continuous positive airway pressure respiratory via nasal/mouth mask【Abstract】 Objective To evaluate the clinical effect by using continuous positive airway pressure respiratory via nasal/mouth mask in neonates with respiratory failure.Methods 64 neonates wit
3、h respiratory failure were submitted to standard therapy (consisting of medical， oxygen and physical therapy) plus CPAP.Clinical 2manifestation (including respiratory rate，heart rate and conscious status) and arterial blood gas analysis before and after 1 hour of treatment by CPAP were compared.Resu
4、lts After 1 hour of treatment by CPAP，patients showed a significant improvement in PaO2 and clinical manifestation，and there was no significant changes in PaCO2.Conclusion CAPA respiratory is effective on neonates with respiratory failure.【Key words】 continuous positive airway pressure respiratory n
5、eonatal respiratory failure therapy急性呼吸衰竭(ARF)是新生儿期重要的死亡原因之一。缺氧和二氧化碳潴留可造成多脏器损伤，在临床上需采取快速而有效的方法缓解缺氧1 。为了抢救此类患儿，过去常采用气管插管或切开机械通气维持患儿的生命。近年来无创性人工通气的方法越来越多地应用于临床，本文旨在探讨经口/鼻面罩持续气道正压通气 (CPAP)对新生儿呼吸衰竭的治疗作用。笔者自 1999 年 1 月2004 年 12月采用经口/鼻面罩 CPAP 为主的综合措施使呼气末保持肺泡正压，增加功能残气量，防止肺泡萎缩，改善通气功能。应用此法治疗新生儿呼吸衰竭，取得较好的疗效，现
6、报告如下。31 资料与方法1.1 一般资料 选择 1999 年 1 月2004 年 12 月入住本院的新生儿呼吸衰竭患儿 64 例，男 42 例，女 22 例，均符合实用新生儿学呼吸衰竭诊断标准2 。生后 24h 以内 43 例，13 天 21例，出生体重 10001500g 8 例，15012000g 25 例，20012500g 1.2 方法与步骤1.2.1 治疗方法 所有患儿均采用 CPAP-I 型氧疗器，经鼻孔正压给氧，同时均给予抗生素、补液、维持酸碱、电解质平衡及血管活性物质等综合治疗。该仪器由北京吉纳高新医疗器械有限公司提供，选用适合的硅橡胶鼻塞，通过调节氧流量和与鼻塞相连的活塞，
7、使气道压力保持于 0.490.78kPa，氧流量为 4L/min，为增加通气量，可随患儿呼吸频率配合进行手控间歇正压给氧(IPPV)，加之原有的CPAP 可达到呼气终末正压(PEEP)，通过调节加湿罐的温度，使吸入气体温度达到 30左右，湿度达到饱和。所有患者在治疗前后1h 分别经股动脉取血做血气分析，经皮监测血氧饱和度(SaO2)，并分别做新生儿呼吸功能不全危重评分。在病情突然加重或缺氧不能缓解的情况下，采取气管插管或气管切开机械通气。41.2.2 工作模式 CPAP 氧疗时气道压开始为0.30.4kPa(34cmH2O)，30min 后根据血气结果或临床体征调压，无改善者每隔 1 2h 按
8、 0.10.2kPa(12cmH2O)增加压力，早产儿不宜超过 0.6kPa，足月儿及大龄儿不宜超过 1kPa，最高可达 1.41.5kPa，CPAP 开始时的吸氧浓度一般为 0.61.0，以后视 PaO2 加以调节。1.2.3 CPAP 氧疗器的撤离 当病情好转血气稳定后，可逐渐降低压力，每次降低 0.1 0.2kPa(12cmH2O)，观察 24h，病情稳定再继续降压，观察调整前后血氧变化。当压力达 23cmH2O 时，可停用 CPAP，并给适当的氧浓度环境。注意在使用氧疗器过程中应保持呼吸道通畅，如定时用浸有生理盐水 1.2.4 疗效判定标准 (1)CPAP 治疗成功：如使用 CPAP
9、治疗后病情改善，呼吸困难缓解，呼吸暂停消失，血氧饱和度改善，顺利撤离 CPAP，不需机械通气，即为 CPAP 治疗成功；CPAP 治疗失败：如使用 CPAP 后病情不改善或继续加重，需改用气管插管和机械通气，即为 CPAP 治疗失败。(2)预后：治愈是指病情治愈，出院时无症状和体征；好转是指出院时还有症状，肺部炎症未完全吸收。(3)气漏发生率：主要是指气胸和纵隔气肿发生率。1.3 统计学方法 数据用均数标准差(s) 表示，采用配对 t 检验进行统计分析。52 结果2.1 通气前和通气后 1h 血气分析结果比较 经统计学处理，动脉血氧分压(PaO2)和 SaO2 差异有显著性，余项目差异均无显著
10、性，见表 1。表 1 通气前和通气后 1h 血气分析结果 (xs)2.2 CPAP 治疗后气漏发生率 64 例患儿有 4 例(6.3%)发生气漏，本文气漏均为气胸和纵隔气肿。2.3 治疗前后临床情况变化 治疗后患儿 56 例(87.5%)于530min 缺氧明显缓解，余 8 例未能缓解，改为有创机械通气。使用 CPAP 时间为(3.10.2)天，其中 15 天 55 例，6 10 天 6例，10 天 3 例，病情平稳后均改为鼻导管给氧；呼吸频率和心率：应用氧疗器后呼吸频率和心率均逐渐减慢，由治疗前的(8510)次/min 和(18021)次/min，减少至(325)次 /min 和(12015
11、) 次/min(P0.01)，大部分患儿在数分钟内缺氧症状明显改善，呼吸困难症状也逐渐缓解；其中 52 例(81.3%) 治愈，4 例好转出院，8 例6(12.5%)死亡，2 例死于重度窒息合并颅内出血，3 例死于重度新生儿呼吸窘迫综合征，3 例死于肺出血。3 讨论新生儿尤其是早产儿呼吸系统尚未发育成熟，呼吸中枢功能不完善，肺容量及功能残气量较小，肺泡容易萎缩，常出现呼吸困难、呻吟、三凹征、发绀，呼吸衰竭的发生率和死亡率均较高3 。在抢救过程中，纠正缺氧是重要环节之一。CPAP 氧疗器系对有自主呼吸的新生儿经口/鼻面罩或气管插管进入呼吸道，于呼吸的回路中在呼气的终末提供正压可使萎缩的或行将萎缩
12、的肺泡扩张，增加功能残气量和肺泡的气体交换面积，并减少肺泡内液体渗出，从而改善肺泡通气，减少肺的功能分流，增加氧合能力，提高动脉血氧分压。这样使新生儿肺泡在异常情况下保持扩张而不至于萎缩，从而改善通气，使 PaO2 升高，使增高的 PaO2 可望得到缓慢地下降4 。在临床工作中，危重新生儿特别是 34 孕周以上的早产儿，由于肺发育不成熟，肺泡型细胞分泌的肺泡表面活性物质不足，引起肺泡萎缩，极易发生呼吸暂停、新生儿呼吸窘迫综合征等疾病5 ，使用 CPAP 氧疗器后可提供持续的气道正压，可使萎缩的肺泡重新扩张，从而改善肺泡通气，使之过渡到正常通气。CPAP 氧疗器的工作模式为呼吸道持续正压给氧，由
13、于采用鼻面罩或口鼻面罩与患儿相连，避免了气管插管或气管切开，从而减少了有创机械通气带来的并发症，且操作简便，本组患儿使用 CPAP 氧疗器+临7床常规治疗后，PaO2 和 SaO2 较治疗前均明显升高(P0.01) ，PaCO2 无明显降低 (P0.05)。此外患儿呼吸频率和心率均减慢，呼吸困难缓解，发绀得到纠正，嗜睡患儿意识很快转清晰，减少了呼衰患儿气管插管和气管切开有创机械通气的使用率，提示 CPAP对新生儿 ARF 具有良好的治疗作用。通过本组病例治疗，笔者认为：(1)近年来，呼吸机在抢救新生儿 ARF 中已被广泛采用，但呼吸机价格昂贵，在基层医院难以配备。在配备呼吸机的医院，因费用较高
14、，使患儿家长经济负担过重，又因气管插管后气管管理复杂，易引起呼吸道黏膜损伤，远期可遗留呼吸道反复感染、神经系统损害等并发症，所以要严格掌握机械通气的适应证，尽量减少呼吸机的使用6 。CPAP 氧疗器结构简单，操作容易，无创伤性，且能有效供氧，疗效显著。有资料表明，经鼻 CPAP 可替代部分原需要机械通气者，而且早期使用可减少对机械通气的需要，故本方法不仅适合在基层医院使用，在大中医院亦适用。(2)本方法又能改善二氧化碳潴留，通过本组病例观察，CPAP 前后 PaCO无明显降低(P 0.05)，有数例在 CPAP 后 PaCO2 仍继续升高，考虑可能是呼气阻力过大，对于此类患儿，可酌情降低 CP
15、AP 压力或加大呼气调节阀呼气口。引起二氧化碳潴留的主要原因为：体内产生增多，肺泡通气量减少，死腔加大。CPAP 给氧，通过提高肺泡内氧分压，使 PaO2 迅速升高，但不能从根本上提高肺泡通气量，故不能缓解二氧化碳潴留。而机械通气可明显提高肺泡通气量，因而在纠正缺氧的同时能有效缓解二氧化碳潴留。故 CPAP 不能完全替代机械通8气，但新生儿对二氧化碳潴留有较高的耐受能力，故对轻度二氧化碳潴留的患儿本方法仍可为首选给氧方法。(3)CPAP 氧疗器治疗成功的关键是早期应用，只要患儿出现呼吸过浅、呻吟、呼吸暂停等现象即可使用，可代替面罩、头罩吸氧，使用越早，疗效越显著。(4)应用 CPAP 应注意不
16、良反应，应避免压力过高导致气漏、纵隔气肿、二氧化碳潴留等影响回心血流。(5)该方法存在的缺陷为：压力调节不准确、不方便，可发生气胸；该方法吸入氧浓度太高，为 100%，无法调节氧浓度，因早产儿对高浓度氧的耐受力较差，故应慎用；由于 CPAP 器是压力辅助的自主呼吸，其效果有赖于新生儿膈肌下降时产生的负压容量，从而得到适当的潮气量，如果新生儿呼吸微弱、过浅，CPAP 器则不适用；出生体重低于 1000g的早产儿常无效；严重呼吸窘迫综合征患者，由于肺的顺应性极差，肺泡扩张只能在机械通气的直接压力下才能完成，使用 CPAP 器无效；经鼻塞的 CPAP 器可因新生儿不合作，啼哭或张口使压力传递失常，此时应改用气管插管，可获改进，另外应避免长时间连续应用，应根据病情，每隔 23h ，停用 1020min ，病情平稳后及时改为鼻导管或头罩给氧。综上所述，经口/ 鼻面罩 CPAP 可避免气管插管，早期使用C
