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1、1经侧裂入路显微手术治疗基底节区高血压脑出血【摘要】 目的 探讨微创术在高血压脑出血中的应用。方法 回顾分析 2002 年 3 月2006 年 3 月广州军区武汉总医院神经外科 36 例基底节区高血压脑出血病人的微创治疗，对其治疗方法和效果进行分析。结果 全部病人术后第 1d 复查头颅 CT，示清除血肿量8095 。本组 36 例，术后再出血 2 例，出院时死亡 5 例，病死率 13.89%，植物生存 2 例，重残 5 例，中残 8 例，预后良好 16例。结论 微创术是治疗高血压脑出血的有效方法。 【关键词】 高血压 基底核区出血 显微手术高血压脑出血是一种高发病率、高病死率、高致残率的疾病。
2、尽可能清除血肿，尽可能减少对正常脑组织的损害，提高手术效果是目前外科治疗发展方向。2002 年 3 月2006 年 3 月解放军第 42中心医院神经外科应用微创术治疗基底节区高血压脑出血患者 36例，效果满意，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 36 例中，男 24 例，女 12 例，年龄 5169 岁，2平均年龄 58.72 岁。全部病人均有高血压病史，最长 16 年，最短 3.5年，平均 6.2 年。入院时血压 145210/100120mmHg，其中第二次出血 4 例，住院时间 1045 天，平均 20 天。1.2 临床表现 全部病人发病时均有突然头痛、呕吐及不同程度意识障碍。其
3、中深昏迷 3 例，中度昏迷 12 例，浅昏迷 21 例；偏瘫31 例，病理征阳性 28 例，一侧瞳孔散大 20 例，双侧瞳孔散大 3例，小便失禁 22 例。本组病例入院时生命体征均稳定。1.3 影像学检查 CT 均表现为基底核区出血，破入脑室型 8 例，出血量按多田公式计算 出血量 30120ml，80ml 以下 27 例，中线结构移位 36 例，偏移1cm 28 例。1.4 手术方法 所有病人均采用颧骨中点与顶节结连线的直切口，长约 810cm，骨窗大小约 5cm5cm，术中剪开硬脑膜后，显露外侧裂。以下操作在显微镜下进行。于侧裂上缘切开蛛网膜，将静脉牵向颞叶，侧裂内可见大脑中动脉的分支，将
4、其分向额叶，约进入 1.5cm 左右即见岛叶。选择无血管区电凝切开岛叶皮质，以自动脑压板牵开，暴露该区血肿，调整脑压板及显微镜的角度，在直视下充分清除血肿，并以小输出功率电凝对活动性出血点进行止血。血肿腔壁由浅入深覆盖棉片，血肿清除后，再由里向外取出棉片并电凝彻底止血，用生理盐水反复冲洗至清亮为止。所有病人均行颞3肌下减张缝合，血肿腔内均留置引流管，24h 后拔除。1.5 术后治疗 常规应用脱水药物，适当应用镇静、降血压药物，预防感染，特别是肺部感染，考虑术后昏迷时间长的均尽早行气管切开术，预防消化道应激性溃疡出血，防治高血糖，注意心、肾功能，维持水、电解质平衡，术后 48h 插胃管，加强营养
5、支持治疗。2 结果全部病人术后第 1d 复查头颅 CT，示清除血肿量 7595。本组 36 例，术后再出血 2 例，出院时死亡 5 例，病死率 13.89%，植物生存 2 例，重残 5 例，中残 8 例，预后良好 16 例。3 讨论基底节区脑出血占高血压脑出血的 70，通常认为与基底节区供血血管走行有关。供应基底节区的内、外侧豆纹动脉以直角自大脑中动脉水平段近端 10mm 以内发出。这种解剖关系被认为容易引起该区域小动脉内压力变化而发生破裂。另者，基底节区微动脉瘤形成随高血压和年龄而升高1 。高血压脑出血显微手术的优点是能够完全、彻底地清除血肿，精确电凝出血点，最大限度减少对周围脑组织的损伤，
6、及时降低颅内4压，改善脑微循环，解除或终止脑疝病理变化。近些年文献也有报道该手术方法2 。本组病例均采用颞部直切口，与颞瓣开颅手术相比节约了手术时间，减少了手术创伤。在显微镜下解剖外侧裂中上部，经岛叶皮质清除壳核区脑出血，一些壳核-外囊型出血病例甚至在解剖侧裂的过程中，即可进入血肿的边缘，进行血肿清除。该入路较经颞中回入路距离短，且不损伤颞叶皮质，对语言中枢及视束等重要功能区无附加损伤，符合微创原则。另外该入路更接近壳核区的穿支血管，更容易显露并控制出血点3 。所有病例均行颞肌下减张缝合，对减轻术后脑水肿起到了良好的效果，并且病人康复后不需行颅骨修补，提高了病人生活质量，降低了治疗费用。手术中
7、应注意的问题：（1 ）如硬脑膜张力高可先行穿刺，抽出部分血肿减压后，再将硬膜剪开。 （2）清除血肿过程中吸引器的吸力不宜过大，以防因附壁血块被吸除过程中发生新的出血。 （3）对血肿的充分减压是手术治疗的主要目的，有时并不强调完全彻底清除血肿，以防对处于“半暗区”的内囊和丘脑等重要结构或其供血造成附加损伤。 （4）对于破入脑室或脑室铸型者尽量切开脑室，术后根据情况可反复行腰椎穿刺，引流出血性脑脊液，避免脑积水。5【参考文献】1 王忠诚. 神经外科学. 武汉：湖北科学技术出版社, 1998,33-35.2 刘建林，朱求生，刘仁忠. 经岛叶入路显微手术治疗高血压基底节区出血.中国临床神经外科杂志，2003 ， 10（8）:389-390.3 粟世方，扈国杰，周茂德. 经侧裂入路显微手术治疗壳核区高血压脑出血.中国微侵袭神经外科杂志,2003 ， 8（10 ）:472-473.
