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1、浅议我国城镇职工基本医疗保险制度的建立和完善城镇职工基本医疗保险制度是我国现行的基本医疗制度，它是 1998 年底，在改变了原计划经济体制下形成的公费和劳保医疗制度而建立起来的一种适应社会主义市场经济体制的新型医疗保障制度。一、建立城镇职工基本医疗保险制度的必要性我国原有的机关事业单位公费医疗制度和国有企业劳保医疗制度是二十世纪五十年代初期建立的。它对于保障职工身体健康、维护社会稳定起到了重要作用。但是随着社会经济的发展，这种制度的缺陷也日益暴露出来，一些深层次的矛盾越来越突出。主要是：缺乏合理稳定的筹资机制，国家和用人单位包揽过多，医疗费增长过快，各级财政和企事业单位负担沉重；公费医疗管理不
2、善，对医、患、管、药诸多方面没有制约，漏洞多，浪费严重，覆盖面低，社会共济功能差，一部分职工基本医疗得不到应有的保障，而一部分人又存在着超前消费现象。因此，国务院决定进行城镇职工基本医疗保险制度改革，目的是要根本改变计划经济体制下形成的、由国家和单位包揽下来的公费及劳保医疗制度，建立适应市场经济体制要求的、用人单位和职工个人共同负担的医疗保险制度。医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，积极推进城镇职工医疗保险制度建设，完善社会保险体系，关系到改革发展和稳定大局，对我国社会主义现代化建设跨世纪战略目标的实现具有重要的意义。第一，实行职工基本医疗保险制度是实现国有企业改革和发展目标的迫切需要。
3、党中央、国务院提出用三年左右的时间通过改革、改组、改造和加强管理，使大多数国有大中型企业初步建立现代企业制度。实现这一目标的根本性措施，就是鼓励兼并，规范破产，下岗分流，减员增效和实施再就业工程。由于历史上形成的多方面原因，现有国有企业人员过多，下岗分流，减员增效遂成为经济发展的客观要求，也是国有企业改革的重要组成内容。而要做好下岗分流，减员增效，一个重要的措施就是给下岗分流职工提供包括基本医疗服务在内的基本生活保障，建立覆盖城镇所有单位和职工的医疗保险制度，保障职工的基本医疗服务，这样才有利于转变职工就业观念，拓宽就业渠道，从而加快国有企业改革的进程。第二，建立职工基本医疗保险制度是建立社会
4、主义市场经济体制的必然要求。我国经济体制改革的根本目标是要建立社会主义市场经济体制，市场经济是竞争性的经济，在实行社会主义市场经济的条件下，政府必须在宏观调控的基础上提倡和保护竞争，形成充满活力和富有效率的经济运行体制，以利于不断解放生产力，更好地发展经济。与此同时，政府还必须通过建立养老、医疗和失业保险制度，来分散和化解由市场竞争带来的风险，维护社会公平和稳定，建立具有“安全网”和“稳定器”功能的社会保障制度，保证广大职工老有所养，病有所医，失业有救济。这是政府的基本社会职能，也是我国宪法和劳动法赋予职工的基本权利。然而，职工医疗保险制度改革相对滞后，只有加快这向改革，建立健全社会保障体系，
5、才能加快建立社会主义市场经济体制的进程。第三，建立职工基本医疗保险制度是提高广大职工健康水平的重要措施。不断改善人民生活是我国改革开放和发展经济的根本目的。我们必须在发展经济的基础上，使全国人民过上小康生活，并逐步向更高水平迈进。这就要求不仅要满足人民日益增长的物质文化需求，而且要努力提高医疗保健水平，改善卫生条件。而深化职工医疗保险制度改革，发展医疗保险事业，不仅有利于改善城镇各类所有制单位职工的医疗服务条件，保障广大职工都能得到基本的医疗服务，提高职工身体健康水平。而且这也是人民生活水平提高和社会进步的重要标志。二、城镇职工基本医疗保险制度的建立国务院在 1998 年底颁布了国有建立城镇职
6、工基本医疗保险制度的决定 ，明确了医疗保险制度的基本框架。决定中明确指出，医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。改革开放以来，我国医疗保险制度改革走过了两个阶段：第一阶段是试点阶段，即从 1994 年至 1998 年的“两江”试点。党的十四届三中全会提出，要建立社会统筹和个人账户相结合的社会医疗保险制度。1994 年国务院决定在江苏省镇江市、江西省九江市进行医疗保险制度改革试点。1996 年试点工作又扩展到 40 多个城市。与此同时，上海、海南、深圳、烟台等地也从本地实际
7、情况出发，以不同形式进行了医疗保险制度的改革。试点的实践证明，实行社会统筹和个人账户相结合的医疗保险制度对保障走过基本医疗、抑制医疗费用过快增长发挥了积极的作用，是符合我国国情的，为在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度探索了路子，积累了经验。这些经验被总结到1998 年国务院下发的国务院国有建立城镇职工基本医疗保险制度的决定中， 决定提出医疗保险费由用人单位和职工个人共同负担，并具体规定了单位和个人的缴纳比例，用人单位缴费控制在职工工资总额的 6，职工缴费率为本人工资收入的 2，规定了职工看病的最高支付限额和最低起付标准。 决定坚持“低水平，广覆盖” 、保障职工基本医疗需求的原则，形成了新
8、的筹资机制。通过建立社会统筹与个人账户相结合的制度，合理确定基本医疗保险统筹范围，加强基金管理等制度。第二阶段是从 1999 年到现在，通过五年多的努力已经初步建立起城镇职工基本医疗保险制度，通过四个方面的标志可以说明这一情况。第一标志是，医疗保险制度的政策体系基本完备。总体的政策体系包括四个系统、三个层面。四大体系统分别是：基本医疗保险政策系统，基本医疗保险管理系统，多层次医疗保障体系以及医药卫生体制配套改革系统。三个层面是：国务院 1998 年的 44 号文件及有关配套文件确定的基本政策层面；各省，自治区直辖市的总体规划和有关配套措施的组织推动层面；统筹地区实施方案和配套文件的具体政策和管
9、理层面。既有宏观，又有微观，可以说是系统初成。第二个标志是，基本医疗保险制度在全国大多数地区组织实施。据统计，截止今年 3 月底全国 342 个地级以上城市已经启动医疗保险制度改革，实施面达到 98。实际缴费参保人数突破了 1 亿人，占全部应参保人数的 56。第三标志是，启动城市的运行比较稳定，医疗保险新机制开始发挥作用。具体表现在以下四个方面：（1）稳定的筹资机制保证了医疗保险制度社会共济目标的实现，基本医疗保障基金有了稳定的资金。既保障了所有参保职工的基本医疗需求，又解决了过去长期存在的拖欠职工医疗费和医院医疗费问题。从各地情况来看，尽管职工对某些政策和管理或多或少有一些意见，但普遍反映现
10、在看病不再有顾虑；尽管医生对严格的医疗保险费用结算管理有一些看法，但普遍感到，有医保基金支撑不再担心提供医疗服务没人给钱。在许多城市医疗保险基金已经成为维持医疗机构正常运行并不断发展的主要资金。（2）医疗保险的费用分担机制增强了参保职工的费用意识和自我保障意识，促进了患者的理性消费，遏制了医疗费用的浪费，也在一定程度上促进了卫生资源的合理利用。（3）多层次的医疗保障体制发挥了多种功能的作用，保证了新旧制度平衡过渡。在基本医疗的保险基础上，各种补充性保障措施分解了基本医疗保险基金的风险，均衡个人负担，满足了多层次医疗需求。许多职工反映，基本医疗保险是参保职工的“阳光基金” ，公务员医疗补助、职工
11、大额医疗费用补助等补充保障措施，是大病患者的“定心丸” 。（4）医疗保险服务管理机制不仅保证了医疗保险制度目标的实现，也促进了医疗机构的改革和发展。各地围绕工作重点，完善管理措施，增强管理手段，强化管理监督，使医疗保险管理服务水平和质量上了一个新台阶，大部分城市实现了医疗费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构的直接结算，在医疗保险日常管理中实现了就医信息与结算数据的实时传输监控和网上结算。第四个标志是，医疗保险管理系统初步建成。到目前为止，全国绝大多数地区已经在各个管理层基本建成了统一的医疗保险管理系统。除极少数地区外，各项医疗保险保障管理职能基本划转到位，实现了医疗保险统一管理，各项管理制度基
12、本完善；除少数市县外，多数地区建立了省市县三级医疗保险行政管理机构和经办机构全国已有一支 7 万多人的干部队伍。70以上的统筹地区建立了比较先进的医疗保险计算机网络，为实施医疗保险管理提供了技术保证。三、改革进程这依然存在的问题目前还存在一些亟待解决的问题和矛盾，主要是：各地改革进展很不平衡，针对医疗保险，地级城市启动多，大城市启动的少，虽然已经运转起来，但是覆盖人群还比较少，机关事业单位参保较多，困难企业参保较少，许多中央企业还没有真正按照属地管理原则；参加统筹地区的医疗保险，医疗费用分担过重，就医手续过于复杂，解决困难人群医疗保障制度的措施还不完善，建立健全多层次的医疗保障体系的任务还十分
13、艰巨， 工伤保险 、 公务员医疗补助 、 大病补助以及生育保险等等，一部分地区出台，还有一部分地区没出台，所以医疗保险管理特别是基础管理亟需进一步规范和加强。四、城镇职工基本医疗保险制度的完善和发展从整体上看，我国的基本医疗保险制度建设还处于“初级阶段” ，无论是制度建设，还是管理服务都面临着艰巨的任务。要建立一个完善的医疗保障体系，还需要做出长期艰苦的努力：一是完善医疗保险政策体系。完善医疗保险政策体系，即在建立基本医疗保险制度的同时，针对不同人群，制定相关配套政策，逐步形成以基本医疗保险制度为主体，以公务员医疗补助，大额医疗费用补助，企业补助医疗保险和职工医疗互助为补充，以社会医疗救助为“
14、保底线”的多层次医疗保障体系，同时还要研究如何发挥商业医疗保险的优势，使两者优势互补，有机衔接。二是规范和强化基础管理，全面提高管理服务水平。规范和强化医疗保险服务管理，是搞好医疗保险工作的基础，它关系到改革能否继续深入，新制度能否健康运行，从而奠定医疗保险事业长远健康发展的基础。因此必须全面掌握医疗保险管理的基本要求，重点解决医疗保险管理中存在的突出问题，主要是细化定点医疗机构和定点药店管理，完善医疗保险管理制度，建立健全医疗保险管理监测预警系统，切实加强医疗保险基金的支出管理，解决有关人员医疗保障等项工作。具体从以下六个方面做起：（1）完善和加强医疗保险服务管理方面，要进一步明确和细化医疗
15、机构与零售药店资格的条件。要按照方便职工就医购药、促进充分竞争的原则，打破垄断，取消各种不合理的限制，将符合条件的、不同规模的、不同所有制的各类医疗机构和零售店纳入定点范围，特别是要逐步扩大社区卫生服务组织等基层医疗机构的定点范围，对定点零售药店要强化药师配备和处方管理等条件的审查，对从医院门诊药房剥离出来的零售药店，符合条件的要纳入定点范围。（2）要进一步完善和细化医疗保险管理措施，确定定点医疗机构和定点零售药店时，必须鉴定定点协议。同时在定点协议中要明确医疗服务内容服务质量和费用的控制指标，对部分定点医疗机构，可以将管理措施落实到具体科室和人员。要明确考核指标和办法，考核结果要与医疗费用结
16、算标准挂钩，建立激励和约束机制，对违规行为和违规费用要明确违约责任。（3）强化基本医疗保险用药，对诊疗和医务设施等医疗服务项目及费用支出加强管理。严格执行国家基本医疗保险用药的规定，在与定点医疗机构的定点协议中要根据定点医疗机构的级别和专科特点，对定点医疗机构的基本医疗保险用药目录内药品的备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费的比例等提出具体指标，在诊疗项目管理中要重点明确对新增诊疗项目、大型设备检查一次性医用材料使用的控制措施，对住院医疗服务，要明确人均住院费用和人均住院天数的控制指标。（4）建立医疗保险监督检查制度。要充分利用医疗保险管理信息系统，动态监控定点医疗机构和定点药店的医疗服务和医疗费用发生情况，建立医疗保险日常监督管理制度。要提供向社会公开定点医疗机构医疗费用发生情况和药品价格信息，建立医药专家委员会，聘请义务督查员等措施，对定点医疗机构和定点药店执行医疗保险政策、服务质量和收费等情况进行舆论和社会监督。（5）妥善处理医
