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1、1系统性红斑狼疮的辅助检查【关键词】红斑狼疮系统性实验室技术和方法诊断 系统性红斑狼疮（SLE ）是自身免疫病原型，可累及多个系统及器官，临床表现复杂，单纯根据临床表现诊断困难。因此，必要的辅助检查具有重要的临床意义。 1 免疫学检查 11 抗核抗体（ANA） 广义 ANA 是指抗细胞内所有核抗原成分自身抗体的总称。根据荧光染色型可分为均质型、周边型、核仁型、斑点型、胞浆型、着丝点型。ANA 检测为自身免疫性结缔组织病筛选试验，ANA 阳性，自身免疫性结缔组织病（包括 SLE）的可能性很大，ANA 阴性，基本可排除诊断；分析结果应注意其滴度和荧光染色型，均质型、周边型对 SLE 意义较大。 1
2、2 抗 DNA 组蛋白复合物（DNP）抗体、狼疮细胞（LE 细胞）和抗核小体抗体 抗 DNP 抗体又称 LE 因子，用乳胶乳凝集试验检测，方法简便，可用于 SLE 的筛查。与受损白细胞核内 DNA 组蛋白复合物作用，形成一淡紫模糊均质体，被中性粒细胞吞噬细胞核推向一边，形成典型 LE 细胞现象。LE 细胞可见于 SLE 血液、浆膜液、关节液及脑脊液中。LE 细胞检测目前已逐渐被其他免疫学方法取代。核小体是真核细胞染色质基本重复单位，抗核小体抗体针对的抗原为 DNA、2组蛋白、DNA 组蛋白复合物。抗核小体抗体的一个亚群与 LE 细胞现象有关。 抗核小体抗体和抗 DNP 抗体与 ANA 均质型荧
3、光相关。抗 DNP抗体、LE 细胞和抗核小体抗体在活动期 SLE 中阳性率高，在缓解期和治疗后阳性率降低，且往往转阴。对 SLE 并不特异，也可见于药物性狼疮和其他自身免疫病。 13 抗双链 DNA（dsDNA）抗体 抗 dsDNA 抗体检测方法有：免疫荧光（IIF）法、放射免疫分析（RIA）法、酶联免疫吸附（ELISA ）法、胶体金法。 IIF 法以马疫锥虫或短膜虫为底物片，是目前国内外临床常规检测抗 dsDNA 抗体最常用方法，特异性强、简易方便，但敏感性低；RIA 法重复性好、可定量，敏感性较高，特异性差。因而 IIF 结合 RIA 检测抗dsDNA 抗体会更有益处。 抗 dsDNA 抗
4、体对 SLE 诊断特异性达 95%，阳性率在 50%左右，是目前公认的 SLE 血清特异性抗体，被列为 SLE 诊断标准之一。抗dsDNA 抗体滴度与 SLE 疾病活动性关系密切，因此抗 dsDNA 抗体可作为 SLE 活动性指标，可用于监视 SLE 病情变化、药物治疗效果等，但目前这种观点有争议。抗 dsDNA 抗体和狼疮性肾炎（尤其弥漫增殖性肾小球肾炎）相关。 1.4 抗可溶性核抗原（ENA）抗体 抗 ENA 抗体检测方法有对流免疫电泳、免疫双扩散、免疫印迹和ELISA 法，目前国内以免疫双扩散结合免疫印迹为主。不同抗 ENA3抗体在不同结缔组织病中阳性率有明显差异，部分有很高特异性，有助
5、于疾病诊断和鉴别诊断。SLE 常见抗 ENA 抗体有抗 Sm 抗体、抗 RNP 抗体、抗 SSA 抗体、抗 SSB 抗体、抗 rRNP 抗体。 抗 Sm 抗体是 SLE 标记性抗体，对 SLE 诊断具有较高特异性，对早期、不典型或治疗缓解后 SLE 回顾性诊断有很大帮助；抗 RNP抗体对 SLE 不特异，常与食管蠕动功能低下、雷诺现象、指端硬化和肺脏间质性病变相关，此抗体阳性肾炎发病率低；抗 SSA 抗体主要和亚急性皮肤型狼疮、光过敏、新生儿狼疮、干燥综合征、C2/C4 缺乏相关；抗 SSB 抗体对原发性干燥综合征具高度特异性，仅在少数 SLE 病人中出现，常与紫癜、高丙种球蛋白血症、淋巴结肿
6、大、腮腺肿胀、白细胞减少等临床症状相关；抗 rRNP 抗体为SLE 特异性抗体，与 SLE 中枢神经系统受累相关，多出现在有抑郁症狼疮病人中。综上所述，不同抗 ENA 抗体和不同临床表现相关，为临床预后、分析病情提供一定帮助。 1.5 抗磷脂抗体 检测抗磷脂抗体方法有：ELISA 检测抗心磷脂抗体，凝血试验测狼疮抗凝物质，梅毒血清学凝集试验。其中抗心磷脂抗体对 SLE 较为特异。对 ANA 阴性而具有 SLE 临床表现病人 ,应注意抗磷脂抗体的检测。抗磷脂抗体在 SLE 中阳性率为 33%44%，与动静脉血栓形成、习惯性流产、血小板减少和神经精神症状相关。但抗磷脂抗体亦可见于急慢性病毒及细菌感
7、染、血液病、肿瘤等。 1.6 补体 4单补体成分 C3、C4 和总补体活性（CH50）疾病活动期均可降低，补体水平下降为 SLE 活动性指标之一。在临床上 CH50 测定是最简单的补体活性筛选方法，任何一种补体成分缺陷均可使 CH50降低。传统和旁路两条补体激活途径均需 C3 参与，因而临床上较重视 C3 水平变化。而 C4 在疾病活动时较其他补体最早降低，恢复最迟，据报道 C4 与肾脏损伤关系密切。但 SLE 病人可能有遗传性补体 C4a、C4b、C1、C2 缺乏，肝脏合成补体成分能力下降，严重肾脏病补体丢失，这些原因引起补体水平下降与免疫复合物性补体消耗意义不同，检测补体裂解产物（C3a、
8、C3b）及补体复合体（如膜攻击单位） ，更能反映补体消耗情况。 2 常规检查 2.1 血常规检查 血液系统受累多在其他临床表现后，但少部分病人以特发性血小板减少性紫癜、或贫血、或白细胞减少作为首要表现。SLE 贫血可能为多因素的，自身免疫性溶血性贫血对 SLE 有意义，需进一步查网织红细胞和 COOMB 试验。SLE 血小板减少有两种情况，一是仅在病情严重活动时出现的血小板减少，治疗缓解后好转；另一为慢性血小板减少，数目保持在 50109L 左右，其他系统损害表现为间歇性轻度活动复发，血小板减少可作为疾病活动指标之一。白细胞减少发生率约为 50%，病情活动时白细胞数多在（2540 ）10L 之
9、间，主要为淋巴细胞减少，如排除药物骨髓抑制因素，可考虑病情活动；但如果小于 1510L，还应考虑药物、感染5等其他因素。 22 尿液检查 肾脏受累是 SLE 常见临床表现，是影响 SLE 远期预后主要因素。除非肾病综合征、肾衰竭晚期，SLE 病人很少陈诉肾脏受累症状，常常尿常规检查发现肾脏受累。可出现血尿、蛋白尿及管型尿等。蛋白尿最常见，其次为血尿和（或）透明管型尿，长期镜下血尿，常提示弥漫性肾小球肾炎病变在进展。另外，尿液蛋白电泳可能更有临床意义，清蛋白分子质量较小，肾小球受损时最先漏出。尿转铁蛋白分子质量较清蛋白大，但带负电荷少，易通过肾小球负电荷屏障，因此清蛋白、尿转铁蛋白可作为 SLE
10、 肾病早期诊断指标，比24h 尿总蛋白测定更敏感和特异。 IgG 分子质量大，只有当肾小球基底膜损伤使滤过孔过大时才能在尿中检出。尿 2微球蛋白是测定近曲小管受损的敏感指标。肾功能评价主要根据血肌酐浓度判断，但应注意非甾体抗炎药、利尿剂及血管紧张素转换酶抑制剂可引起血肌酐浓度增加,此时易高估肾损害程度；而在肾小球病变早期,由于高滤过率,往往易低估肾损害程度。 3 病理学检查 31 皮肤 皮肤狼疮带检查是诊断 SLE 的重要手段。表皮和真皮交界处直接免疫荧光法可发现免疫球蛋白（如 IgG、IgA、IgM）和补体(如C3、C4、C1q)沉积，荧光显微镜下为一连续的、融合的、致密的、带状荧光染色型。
11、LBT 特异性和临床意义与沉积蛋白成分有关，预6示 SLE 可能性 C4 价值最大；沉积蛋白成分越多特异性越高；沉积成分中 IgG、C3、IgA 和疾病活动性相关。表皮和真皮交界处免疫性物质沉积亦可见于其他免疫性疾病，甚至正常健康人阳光暴露区，但多为不连续的颗粒状、块状染色型，且沉积蛋白成分单一。 32 淋巴结 儿童病人易出现淋巴结肿大，组织病理示弥漫性反应性增生，免疫病理示坏死性淋巴结炎，部分病人病理类似KIKUCHIFUJIMOTO 坏死性淋巴结炎，但 SLE 淋巴结坏死区及淋巴窦可有特征性苏木精小体。 33 肾脏 SLE 肾脏病理几乎包括所有肾脏病理类型，但狼疮性肾炎有特征性病理改变，光
12、镜下系膜区有免疫沉积物，或伴内皮侧和（或）上皮侧沉积物，形成“白金耳”样改变；免疫荧光检查可见各种免疫球蛋白 IgG、IgM、IgA 及补体 C3、C4、Clq 沉积，即所谓的“满堂红”现象；肾小球病变具多样性，如袢坏死，苏木精小体形成，血栓形成。 肾脏活检获得另一信息为肾脏病变活动性征象和慢性征象，活动性病理征象包括增生性病变、白细胞浸润、坏死、细胞性新月体、透明栓子、间质炎症，而慢性病理征象包括肾小球硬化、纤维性新月体、肾小管萎缩、间质纤维化。 病变初期几乎 100%SLE 病人存在肾脏损害，即使部分病人尿液分析或肾功能正常,其肾活检也显示异常。故肾活检对诊断非典型7SLE 有重要意义。肾
13、活检还可判断 SLE 疾病的严重程度，为指导治疗及预测疗效提供可靠依据。 4 影像学检查 41 胸部 胸部影像学检查可发现胸腔及心包积液、慢性间质性肺炎、急性狼疮肺炎和肺泡出血。对疑诊为 SLE 病人，初次就诊，尤其伴有发热时，应常规行胸部影像学检查。虽然浆膜炎及浆膜腔积液影像学表现不特异，但可为 SLE 诊断证据之一。另外，影像学检查还可发现 SLE 肺实质病变或肺脏感染性病变。早期间质性肺炎 X 线平片难以确定，需高分辨 CT 检查；肺出血较为少见，但示病情较为严重。42 中枢神经系统 SLE 脑部损害有脑皮质萎缩、弥漫性脑病（反映了受累脑组织局部缺血水肿） 、脑梗死、颅内出血。CT 可发
14、现脑萎缩（由激素诱导或疾病本身导致） 、基底核及脑室周围钙化、硬膜下积液及梗死灶；SLE 脑病有着典型 MR 信号变化，故 MRI 在梗死和出血定位、发现微小病灶、确定水肿方面优于 CT,而 CT 在确定脑萎缩方面优于MR。 5 其他方面 51 脑脊液 包括脑脊液常规、生物学、生化及免疫学检查。仅 30%狼疮脑病病人脑脊液白细胞增多或(和) 蛋白含量升高。 85.2 脑电图检查 注意弥漫性异常波、癫痫活动波以及激发电位,以确定狼疮脑病的性质。SLE 常伴有 EEG 异常，其程度与中枢神经系统损害或 SLE 活动相一致，但与临床神经、精神症状程度不一致。脑脊液和 EEG 检查对狼疮性脑病早期诊断及与其他疾病的鉴别有较高诊断价值。
