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1、表二： 校舍安全排查登记表填报学校：（盖公章） 本表共 3 页学校名称 建筑名称建筑地址 用 途联系人 电 话建设单位 勘察单位设计单位 施工单位质量监督部门监理单位投资立项招投标文件资料工程地质勘察报告建筑结构图纸结构计算书设备安装图纸竣工图纸 竣工验收报告和文件档案资料情况建筑面积 建筑高度 地上层数 地下层数 层 高 工程造价 备 注m m 层 层 m 万元建造时间 楼梯设置（单个或两个以上）工程概况结构类型 1、土木 2、砖木 3、砖混 4、底框5、框架 6、框剪 7、钢结构8、其他（打勾）楼屋盖类 型1、预制板 2、现浇板3、木制 4、其他（打勾）地基下主要受力层是否存在软弱土层、饱
2、和沙土和粉土、液化、溶洞、地道等问题的描述：地基与基础状况 基础形式 基底埋深（m）是否为人工地基及类型上部结构不均匀沉降裂缝和倾斜以及基础腐蚀，酥碱、松散和剥落等问题描述抗震设防烈度0、6、7 度设计抗震设防类别：甲、乙、丙、丁类抗震设计规范和标准应用情况描述主要问题：结构体系整体性能描述（砖混结构应详细描述圈梁和构造柱情况）主要问题：楼梯构件以及可靠性连接描述主要问题：结构抗震设防状况非结构构件与结构可靠性连接描述主要问题：以上部分由工程技术人员填写并综合提出意见：（安全、鉴定加固、拆除重建）工程技术人员：（签字）按照危险房屋鉴定标准JGJ12599，已经鉴定危房类别A、B、C 、D 类检查鉴定情况描述：1、地基基础情况：2、砌体结构构件情况：3、混凝土结构构件情况：4、楼屋盖构件情况：5、其他：鉴定人员：（签字）危房情况审核处理意见：住房和城乡建设部门负责人：（签字）室外消火栓 应急疏散指示耐火等级室内消火栓 自动报警系统消防安全状况防火间距、疏散通道、安全出口，电器线路等消防安全问题描述主要问题：消防部门负责人：（签字）按照江西省中小学校舍安全工程实施方案是否鉴定加固县（区）校舍安全工程办公室综合意见校安办：（盖公章）设区市校舍安全工程办公室审核意见校安办：（盖公章）学校负责人： 填表人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日
