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1、1糖尿病肾病中西医结合治疗的近况糖尿病肾病（DN）是导致肾功能不全（ CRF）的重要原发病。32%的 CRF 是由 DN 发展而来，对 DN 的治疗日益引起人们的重视，目前有常规药物治疗以及透析与中药治疗。针对糖尿病的不同病理阶段相应地采用不同的治疗手段，通常分为预防性治疗与肾病（ESRD）时的肾脏替代治疗两部分。预防性治疗包括防止正常无蛋白尿向微量白蛋白尿的发展，防止微量蛋白尿发展至临床蛋白尿，以及临床蛋白尿进展至 CRFESRD 时的替代治疗包括血液透析、腹膜透析（CRPD） 、肾或胰 肾移植及中医中药治疗等概述，有关资料如下。1 西医治疗1.1 LPD 的治疗肾病患者尿蛋白排泄量与蛋白质
2、摄入量密切相关，大量蛋白尿可导致肾小球内高压、高灌注及高滤过，促进肾小球硬化。滤过的蛋白质（包括补体及生长因子等）及与蛋白结合的某些物质（包括脂质及铁等）被肾小管重吸收后，可活化肾小管细胞，释放致病因子（如转化生长因子 B 等）促进肾间质纤维化。LPD 减轻了蛋白尿，故能延缓肾损害进展。LPD 可以明显降低尿蛋白排出率及肾小球滤过率（GFR） ，必要时服用或输入必需氨基酸，对已有高血压和2水肿者应限制钠的摄入，延缓肾功能的恶化。1.2 纠正脂代谢紊乱降低胆固醇可减少尿蛋白排泄率、延缓肾小球硬化的发生和发展。成人 DM 患者理想的总胆固醇（TC）4.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C
3、）2.5 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.15 mmol/L，甘油三酯（TG）1.5 mmol/L。ADA 将 LDL-C 作为调脂治疗的首要目标。由于 LDL-C占 Tc 的 60%70%，随着 LDL-C 的降低，Tc 也可降至目标水平。对于调脂药物的选择，多数学者主张首选他汀类药物，最近的研究发现他汀类药物不仅能直接抑制肾小球系膜细胞 TGF131 的表达，还可减少纤维连接蛋白、层粘连蛋白和型胶原蛋白的生成，这对评价和理解其肾脏保护作用有重要帮助。以 TG 增高为主者应首选贝特类药物，但其不能用于严重肾衰竭的患者。他汀类药物与贝特类药物联合应用会增加肌溶解的危险性，应尽
4、量避免两者联用。1.3 严格控制血糖在降糖药的选择上应尽量减轻肾脏负担，为避免药物蓄积，肾功能中度以上损害者磺脲类药物要慎用，以选用非磺脲类促胰岛素分泌剂为宜。有明显 DN 者最好选用胰岛素治疗，不仅降糖效果3好，其副作用亦较口服降糖药少，还可改善肾脏供血、再灌注，预防和缓解 ESRD 的发生。必须注意肾功能不全时肾脏降解胰岛素减少，且胰岛素敏感性增加，胰岛素用量会有所减少，应根据血糖和肌酐清除率调整剂量，防止低血糖的发生。严重肾功能衰竭者宜采用短效胰岛素治疗。因此，对老年患者和已有肾衰竭的患者应当放宽血糖控制标准并经常监测血糖。对新诊的 DM 患者早期用胰岛素强化控制血糖可明显减轻高糖毒性和
5、脂毒性，抑制炎症反应，保护胰岛 B 细胞功能，进而缓解病情，降低慢性并发症的发病危险。1.4 控制高血压对伴高血压的 DN 患者血压要求控制在 130/80mmHg 以下，如果伴明显蛋白尿和（或）肾功能损害者，血压力求控制在125/75mmHg 以下，DN 患者高血压的治疗要达到上述标准往往需要多种药物的联合应用。1.4.1 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ）近年研究表明，ACEI 不仅具有良好的治疗高血压的作用，且能使 DN 患者尿蛋白排泄减少，保护肾功能，是目前首选的降压药物。ACEI 对肾脏的保护作用并不依赖于其降压作用，对于正常血压伴有微量白蛋白尿的 DM 患者，安慰剂对照试验研究发
6、现依那普利4可以减缓尿白蛋白排出率的增长。使用 ACEI 剂对肾脏有明显的保护作用，另有报道应用开搏通（CPT）治疗 DN 患者，治疗 8 周观察 24h 尿白蛋白量（ UAE） 、24h 尿 UAE-r、24h 尿总蛋白、24h总蛋白/CR 等指标，表明 CPT 可明显降低临床 DN 患者尿蛋白的排泄，对临床 DN 患者的肾功能有一定的保护作用。11.4.2 钙通道阻滞剂血压对糖尿病肾病的影响十分重要，糖尿病患者血压升高时其 UAER（尿蛋白分泌量）及 B-MG（B 微球蛋白）升高。钙通道阻滞剂可用于控制血压，虽钙通道阻滞剂理论上抑制 Ca内流通过细胞膜进入胰岛 B 细胞而影响胰岛素分泌。与
7、 ACEI 合用效果明显，使用钙通道阻滞剂将血压控制于 16.0/10.6Kpa 以下时，微量白蛋白尿的发生率明显减少，理想的血压控制是肾脏保护的有效措施。有报道对糖尿病并高血压或血压处于临界值伴有微量白蛋白尿（A1b）患者给予氨氯地平干预治疗。结果发现，降血压同时能使24h 尿 A1b 较治疗前明显减少（ P0.01，部分病人肾脏体积有缩小（占 57%） 。提示氨氯地平在广泛扩张外周血管时使总平均动脉压下降，并具有缓解肾高滤过状态的干预作用，而对降糖作用无明显干扰，肾功能受损时也能选用。结论，两种药物对尿白蛋白的疗效存在显著差异，卡托普利长期应用在减轻尿白蛋白的排泄作用上优于钙通道阻滞剂3。
8、51.5 降糖药的使用对于糖尿病本身的治疗是整个治疗过程中重要的一环，控制血糖，纠正糖尿病的糖代谢紊乱，可使肾脏早期的高灌注、高滤过、球内高压等降低至正常，肥大的肾脏体积缩小至正常。普遍使用的降糖药有口服降血糖药物（包括磺脲类和双胍类） 、胰岛素及中草药。刘翠华等比较了在糖尿病肾病的早期分别使用胰岛素与口服降糖药的疗效，提出对早期 DN 进行胰岛素强化治疗，疗效优于口服降糖药组。李道善则建议空腹血糖11.1mmol/L，餐后 2h 血糖16.65mmol/L 的老年 DN 患者使用口服降糖药，高于此标准的老年 DN 患者应使用胰岛素治疗。而BUN78.7mmol/L 、SCr176.8mmol
9、/L 者应慎用口服降糖药，一般不用。因为当肾功能不好，其代谢产物经肾排出延迟，可引起顽固的低血糖反应。DN 患者尽早使用胰岛素，已成共识。1.6 抗凝剂的使用糖尿病患者存在凝血纤溶异常，凝血酶释放量增加，活性增高。同时纤溶酶原活化生成纤溶酶减少，纤溶酶抑制物产生减少，表现出凝血亢进。造成血管内皮损伤，肾小球基底膜通透性增强，伴随肾小球内凝血状态，而造成肾脏的持续性损伤，并由此影响6DN 的进展，使肾功能衰竭进展迅速。对此多采用抗凝药物治疗，常用的有肝素、华法令及中药等。有报道应用大剂量的肝素能减轻DM 大鼠肾脏的形态学异常，可以控制肾小球基底膜（GBM ）明显增厚，系膜区扩大，型胶原含量增加。
10、从而提示肝素具有防止DM 肾病发生、发展的作用4。另有报道，观察抵克立得与血栓通的疗效，有助于恢复体内 TXAJPGI 的平衡，改善微循环，降低 DN患者全血黏度，以减少早期 DN 患者尿 ALB 排泄，延缓 DN 发展，抵克立得优于血栓通5。有报道川芎嗪治疗糖尿病亦有良好疗效。孙雪峰等报道应用华法令治疗糖尿病肾病，抗凝疗效虽不十分理想，但实施并不十分充分的抗凝治疗仍能明显延缓糖尿病肾病的进展。治疗过程中，也应注意糖尿病肾病患者随病程进展出现肾性贫血而致红细胞压积减小，全血黏度降低，使用抗凝剂应注意此点。1.7 利尿剂的使用在 DN 后期 CRF 的患者，可选用袢利尿剂，肾功能正常伴高血压的患
11、者可小量使用噻嗪类利尿剂，因其有引起低血钾、影响胰岛素分泌和糖代谢，使低密度脂蛋白升高的副作用，故强调不宜大量长期使用。1.8 透析治疗的应用7对晚期糖尿病肾病患者，尽量做到早透析，透析个体化。根据病情采取不同治疗方案，这是减少并发症提高存活率的重要手段。据报道 2 型糖尿病肾病尿毒症透析后，胰岛素敏感性改善，认为透析治疗可使 DN 尿毒症病人的糖代谢得到改善。由于 DN 引起的血管并发症（全身小动脉硬化、血管壁僵硬等）不利于血透的长期进行。近年大多数终末期 DN 患者已由血透转向不卧床持续腹透（CAPD） 。CAPD 因更具有不增加心血管负担，操作方便，无肝素化副作用等优点而广泛应用于临床。
12、1.9 饮食要点高蛋白饮食可增加肾小球的高灌注和高滤过，引起肾脏肥大，使肾单位的工作负荷增加和结构损坏。而低蛋白饮食可减轻高滤过的程度，减慢 GER 下降的速度，延缓肾功能恶化。每日蛋白质摄入量可根据患者肾功能水平、尿蛋白的排泄量、营养状况、摄入及消化能力以及饮食习惯等方面的情况而定。从出现显性蛋白尿起即应减少饮食蛋白。减轻氮质血症改善代谢性酸中毒；补充机体所缺必需氨基酸改善蛋白质代谢；减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢；提高脂酶活性，改善代谢；降低高血磷，改善低血钙；减少尿蛋白的排泄，延缓糖尿病肾病进展7。饮食蛋白种类的选择，白肉（鸡肉、鱼肉）比红肉（猪肉、牛肉、羊肉）对肾脏血液动力学的影响较小，蛋
13、清、干酪、豆腐增加 GFR 的作用较弱，对保护肾功能可能有益8。早期糖尿病肾病肾小球滤过率（GFR ）和尿白蛋白8排泄率（UAE）增加，临床以蛋白尿为主要特征。近来国外一些学者提出，早期进行饮食干预，即糖尿病一经诊断就给予限蛋白饮食（低蛋白和植物蛋白摄入） ，将有助于降低 GFR，阻止肾脏损害，逆转病情，可防治 DN9。晚期 GFR 下降，应注意出现低蛋白血症、贫血、水肿、高血压等症。总之，限制饮食蛋白是防治糖尿病肾病的有效措施之一。2 中医药治疗2.1 分期、辨证分型论治吕仁和将 DN 分为早、中、晚三期，对 568 例患者进行了临床观察，其中早期分为四型：肝肾阴虚型、肺肾阴虚型、阴阳气虚型
14、、脾肾阳虚型；中期分为五型：气血阴虚型、气血阳虚型、阴阳气虚型、肺肾气虚型、心肾气虚型；晚期证型与中期基本相同。吕氏大多选用生地黄、山茱萸、何首乌、女贞子、旱莲草、麦冬、黄芪、太子参、党参、冬虫夏草、当归、白术、沙参、五味子等补之。降浊多选用黄连、赤勺、川芎、丹参、山楂、木香、砂仁、厚朴、苍术、熟大黄、附子、猪苓、玄明粉、丹参等。结果早期 268 例总有效率达 100%，中期 200 例总有效率达 95%，晚期 100 例总有效率 70%。92.2 肝肾两虚型药用杞菊地黄丸加当归、羊肝。以上三型兼有肝郁气滞者加柴胡、香附、白芍、枳壳；兼骨火热盛者加石膏、知母、玄参；兼血虚失养者加当归、熟地；兼
15、皮肤瘙痒者加地肤子、苦参；失眠加炒枣仁；心悸加菖蒲、远志。结果总有效率 83.05%。2.3 固定方治疗林溢涛等11治疗 65 例 DN 患者，治疗组用补阳还五汤，治疗组显效率 48.6%，总有效率 88.6%。对照组显效率 30%，总有效率 73.3%。两组显效率、总有效率比较，差异均有显著意义（P 0.05） 。贾改民12治疗 84 例 DN，治疗组服荆防参芪汤：荆芥、防风、羌活、独活、黄芪、丹参、川芎、益母草、泽兰、泽泻、牡丹皮。从尿蛋白减少情况看，对照组有效率 63.16%，治疗组有效率 84.78%，两组比较有显著差异（ P 0.05） 。赵怡蕊等14治疗 61 例 DN，治疗组用芪
16、术汤：黄芪、当归、苍术、黄柏、水蛭、地龙、大黄。治疗组总有效率为 87.09%，对照组总有 56.67%，治疗组疗效优于对照组（P0.01） 。钱荣江15治疗 DN52 例，治疗组服益肾活血方：黄芪、生地、山萸肉、泽泻、丹参、川芎、水蛭、益母草、白术、淮山药、附片。治疗组总有效率为 92.30%，对照组总有效率为 76.92%，治疗组优于对照组（ P0.05） 。102.4 基本方加减治疗崔宇晨16用补肾活血方治疗早期 DN60 例，主方：黄芪、丹参、熟地黄、山药、山茱萸、川芎、赤芍、益母草、当归、水蛭、菟丝子。水肿加车前子；脾肾阳虚加仙茅、淫羊藿；阴虚口渴加天花粉、麦门冬；血压高加天麻、钩藤，总有效率 93.3%。张志忠17 以健脾舒肾汤加减治疗 4 期 DN 患者 50 例，主方：淫羊藿、黄芪、布渣叶、益母草、茯苓、山茱萸、杜仲、淮牛膝、丹参。兼湿热者加白花蛇舌草、蒲公英、黄连；水肿明显
