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1、内窥镜下经套筒介导上颈椎前入路的应用解剖学研究 沈茂荣 胡钊彰 周侠 田纲 张辉宇 广西骨伤医院 广西中医药大学研究生学院 摘 要： 目的 通过观测内窥镜颈椎前入路套管置管的位置选择、套管与周边结构位置关系、置管的角度以及置管后与交感神经的位置距离关系, 探讨内窥镜下颈前路上颈椎手术操作的安全性、有效性及便利性。方法 由广西医科大学解剖教研室提供中国成人 3 具 10%福尔马林防腐处理的尸体, 经颈部套管置管后逐层解剖, 直视下观察置管的位置, 测量甲状软骨后上缘与甲状腺上动脉的距离, 观察置管后套管与周边组织的位置关系, 测量 C1、C 2水平左右交感链的距离, 测量交感链与正中线形成的夹角
2、。结果 甲状腺上动脉与颈总动脉之间存在一间隙, 能够容纳外径为 18 mm 的套管;甲状腺后上沿与甲状腺上动脉距的垂直距离为 (6.541.04) mm, 通过这一间隙放置的套管与甲状腺上动、静脉及伴行的喉上神经相贴;在 C12水平, 套管处于咽喉间隙之内, 前方重要的神经血管与套筒间隔喉咽;颈交感干分布于椎体两侧, 与中线所呈的夹角为 (11.331.41) 。在 C12水平, 测得两颈交感链之间的距离为 (49.221.99) mm。结论 内窥镜下颈椎前入路套管技术对上颈椎的操作相对安全、有效及便利。关键词： 内窥镜; 套筒; 上颈椎; 应用解剖学; 作者简介：沈茂荣, 男, 主任医师,
3、教授, 硕士研究生导师, 研究方向为中西医结合治疗骨伤疾病。收稿日期：2017-03-31基金：广西卫生厅重点课题 (重 200901) Applied anatomic study on endoscopic anterior approach to upper cervical vertebraSHEN Maorong HU Zhaozhang ZHOU Xia TIAN Gang ZHANG Huiyu The Hospital of Orthopedics and Traumatology of Guangxi; Guangxi University of Traditional Ch
4、inese Medicine; Abstract： Objective It is to determinate the safety, usefulness and convenience of endoscopic anterior cervical surgery to upper cervical vertebra by evaluating available space for guide tube, the relationship between guide tube and surrounding structure, inserted angle of guide tube
5、, the cervical sympathetic chain distances between right side and right side whether it is affordable for guide tube. Methods Three embalmed adult cadavers came from anatomic department of Guangxi Medical University. After inserting guide tube, gradual dissection was performed. Then evaluating the s
6、pace for tube, measuring the vertical distances between the posterolateral rim of thyroid cartilage and upper thyroid artery, assessing the relation between guide tube and surrounding structure, ascertaining distances of the right and left cervical sympathetic chain at C1-C2, finding out the angle c
7、onsisting of cervical sympathetic chain and anterior axial line, observing anatomic shape of longus colli and longus capitis were done. Results The space between upper thyroid artery and common carotid artery was enough to get 18 mm tube in; When it was in-depth, there was a assuming gate consisting
8、 of the esophagus and trachea medially, and the sternocleidomastoid muscle and carotid sheath and its contents laterally, upper thyroid artery above. The vertical distances between the posterolateral rim of thyroid cartilage and upper thyroid artery was ( 6. 54 1. 04) mm. At the time, the tube trave
9、rsed below upper thyroid artery vessel; At C1-C2 level, guide tube getting inside the space, the tube was separated from surface vessels and nerves by laryngopharynx. At the time, the tube attached to posterior pharyngeal; The distances of right and left side were ( 49. 22 1. 99) mm. The angle consi
10、sting of cervical sympathetic chain and anterior axial line was ( 11. 33 1. 41) . Conclusion Endoscopic anterior cervical surgery to upper cervical vertebra using guide is relative security, usefulness, convenience.Keyword： endoscopy; guide tube; upper cervical vertebra; applied anatomy; Received： 2
11、017-03-31上颈椎解剖结构复杂, 经颈前路的显露操作极具挑战性:Mc Afee 入路需要广泛切开结扎血管、牵拉神经, 损伤大、风险高1;标准的颈前入路适用于 C3以下水平2;传统的经口咽、鼻咽入路都无法规避切开咽后壁而产生的感染问题3。为此学者们探索可以规避以上问题的手术操作方式。早期, Kazan 等4以套筒方式经颈前咽后间隙进入上颈椎的方式给人以启示, 后经 Horgan 等5、Hashizume 等6、Fong 等7的实验探索以及 Wolinsky 等3、池永龙团队8-10、吕国华团队11-12临床持续不断地操作研究, 近年来内窥镜下上颈椎经颈前咽后入路的技术操作日益完善, 临床应
12、用效果显著。该技术以标准颈前路的技术为基础, 通过套筒向上延伸建立手术通道, 因此套筒的放置技术至关重要。目前, 学者们对于套筒位置选择主要在 C46, 而是否存在足够的空间进行套筒的放置以及相关的安全性问题的解剖学研究报道较少。本研究通过对置管位置、套管放置时与周边组织结构的空间关系及两颈交感链的距离探讨置管的可行性及安全性, 旨在为临床该技术开展提供解剖学基础。1 研究资料1.1 标本及测量工具中国成人 3 具 10%福尔马林防腐处理的尸体 (广西医科大学解剖教研室提供) , 不分性别、年龄, 外观排除畸形和破损, 采用国产游标卡尺 (上海量刃工具有限公司生产, 精度 0.02 mm) 及
13、普通国产量角器 (BOCH 工具公司生产, 精度为0.1) 进行测量。使用美国 SOFAMOR-DANEK 公司生产的 METRx 椎间盘镜系统外径为 18 mm MED 套筒进行置管。1.2 操作方法通过标准颈椎前入路 (Smith-Robinson 入路) 模拟行内镜下上颈椎颈前入路手术操作。在甲状软骨外缘 C45水平做一由颈正中线往外侧缘至胸锁乳突肌前缘的 3cm 横切口, 切开颈部浅层筋膜肌肉, 注意辨别主要血管, 用手指钝性分离血管鞘内脏鞘, 扪触及 C1前弓前沿后放置定位针, 逐级扩张, 直至放入 18 mm的 MED 套管;沿放置的套管的走向, 按 Smith-Robinson
14、入路向上扩大, 逐层解剖至 C1前弓前沿、枕颈交界区。清理相关组织以显露需观测的血管、神经组织。1.3 观测方法及指标(1) 观察放置套筒可能存在的间隙, 测量甲状软骨后外上缘与甲状腺上动脉及伴行静脉的垂直距离。 (2) 测量 C13段颈交感神经链的距离 (C 1选取寰椎前结节平面, C 2选取椎体下缘平面) 。 (3) 测量 C13段交感神经与正中线所成的夹角 (取交感干寰椎前结节平面为第 1 点, 取交感干 C6横突水平为第 2 点, 构成交感干所在的直线;取寰椎前弓前结节为第 1 点, 枢椎齿突轴线与椎体下缘交点为第 2 点, 构成前正中线) 。 (4) 观察头长肌、颈长肌的起止;前纵韧
15、带和头长肌、颈长肌与交感神经、咽喉间隙的位置空间关系;放置套管时套筒与周边易损伤血管神经结构的位置关系;C 13段椎动脉的走行及与头长肌、颈长肌的关系。2 结果操作切口位于胸锁乳突肌内侧缘中点处, 甲状软骨外缘, C 45水平, 见图 1。所有标本均成功放置套筒, 但由于尸体标本的防腐处理时间过长, 颈部僵硬组织粘连层次不清, 套管下操作稍麻烦, 但均完成逐层解剖。实验发现: (1) 甲状腺上动脉与颈总动脉之间存在一潜在间隙, 这一间隙经牵引能够容纳外径为18 mm 的套管;切开皮肤达皮下、颈阔肌、颈筋膜浅层, 往深层时, 可发现一假想“门”形结构 (见图 2) , 以内脏鞘为内侧缘, 血管神
16、经鞘为外侧缘, 上缘为甲状腺上动、静脉及伴行的神经。实验测得甲状腺后上沿与甲状腺上动脉距的垂直距离为 (6.541.04) mm。此时, 放置的套管与甲状腺上动、静脉及伴行的喉上神经相贴。 (2) 循着“门”, 沿甲状软骨后外缘, 即在内脏鞘侧缘与血管神经鞘之间进入咽后间隙。间隙的底面为椎前筋膜, 间隙的前面为内脏鞘的底面。在 C12水平, 套管处于咽喉间隙之中, 前方重要的神经血管与套筒间隔喉咽。此时, 外径为 18 mm 的套管放置在 C1前弓前结节时其内侧表面也紧邻咽后壁。 (3) 再往深面, 进入椎前间隙, 椎前筋膜借黏膜与内脏鞘后壁鞘膜相粘连。分离椎前间隙, 颈交感干分布于椎体两侧, 从外上侧缘走向下内侧沿, 与中线所呈的夹角为 (11.331.41) , 底面为头长肌、颈长肌。交感链黏膜与头长肌、颈长肌腱膜相延续, 附着在肌腱上。在 C12水平, 颈交感链为膨大的交感神经节, 测得两交感神经链的距离为 (49.221.99) mm。头长肌呈
