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1、2013 年医院院内感染工作计划 2 篇一、医院感染监测：采取前瞻性监测方法，对全院住院病人感染发病率，每月下临床监测住院病人医院感染发生情况，督促临床医生及时报告医院感染病例，防止医院感染暴发或流行。每半年采取回顾性监测方法，对出院病人进行漏报率调查。减少医院感染漏报，逐渐使医院感染病历报卡制度规范化。1、消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测根据消毒技术规范及医院感染管理办法要求，每月对重点部门的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行消毒灭菌效果监测。2、根据手术部位医院感染预防与控制技术规范和消毒供应中心感染预防与控制技术规范的要求，严格做好手术室器械的清洗、消毒和保养
2、工作，二、抗菌药物合理使用管理：根据我院“抗菌药物合理使用实施细则及抗菌药物合理管理办法” ，对抗菌药物实行分级管理。每季度调查住院病人抗菌药物使用率。三、督促检验科定期公布全院前五位感染细菌谱及其耐药菌，为临床医生合理使用抗菌药物提供依据。四、医院感染管理知识培训：进行全院医务人员分层次进行医院感染知识的培训，主要培训内容为感染预防控制新进展、新方法，医院感染诊断标准、抗菌药物的合理使用知识等。对护理人员主要培训内容为消毒隔离知识、医院内感染的预防控制及医疗垃圾的分类收集。保洁人员的工作要求、消毒灭菌的基本常识、清洁程序、个人防护措施及医护人员手卫生消毒等。五、病区环境卫生学及医疗废物监督管
3、理：定期督查医疗垃圾分类收集及消毒处理情况，监督管理使用后的一次性医疗用品的消毒毁形、回收焚烧处理等工作。六、传染病管理：按照要求搞好法定传染病管理及肠道门诊、发热门诊的管理，防止传染病漏报及流行。尤其要加强对重点传染病的监控与防治力度。杜绝疫情漏报而导致疫情扩散的发生。七、医院改扩建工作：供应室、手术室的改建，应严格区分无菌区、清洁区、污染区;污染物品的清理、消毒和灭菌必须有明确的循环路线，不能逆行。2013 年医院感染管理工作计划为加强我院医院感染的预防与控制工作，保障病人安全、提高医疗质量、维护医务人员职业安全，使医院感染管理工作逐步走向科学化、系统化、规范化，结合我院实际，制定 201
4、3 年医院感染管理工作计划如下：一、依据国家及卫生部颁布的有关医院感染的法律、法规、部门规章、规范性文件，不断修订、完善我院的医院感染预防与控制的相关制度、措施、流程等。二、开展医院感染预防与控制知识的培训与教育。本年度感染办组织全院培训至少 2 次，科室内培训每个月一次，并进行考核。本年度全院重点培训手卫生、多重耐药菌感染预防、医院感染概述等；各科室结合实际制定本部门培训计划，提高全体人员预防、控制医院感染的知识和业务水平。三、开展医院感染监测1、开展医院感染的全院综合性监测。对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素进行连续不断地监测。临床科室的医护人员及时发现医院
5、感染病例，临床科室医师填写报告卡，按规定的时限和途径上报感染办。感染办专职人员对上报的医院感染病例进行确认、核实，及时对监测资料进行汇总，每季度进行一次医院感染病例的统计分析，统计医院感染的现患率，建立医院的医院感染发病率基线；写出分析报告，评估医院感染危险因素，上报医院感染管理委员会，反馈给相关科室，联合相关科室制定控制措施，减少医院感染发病率。2、年内开展一次医院感染患病率调查。四、加强对下呼吸道、导尿管相关尿路、皮肤软组织等主要部位医院感染的预防与控制。各临床科室自查相关制度与措施的落实情况，及时发现问题，进行改进。感染办定期到各临床科室进行督查、指导，对存在的问题及时反馈，提出整改建议
6、。五、执行手卫生规范，实施依从性监管与改进。配置齐全、便捷的手卫生设备和设施，制作手卫生的宣教图板，为执行手卫生提供必需的保障。对医院全体员工进行手卫生培训，培训率达到 100%，并考核。感染办、科室定期对规范洗手进行督导、检查、总结、改进。医院全员手卫生知识知晓率 100%，手卫生依从性95% ，医务人员洗手正确率95%。六、参与抗菌药物合理应用管理对临床抗菌药物应用情况进行监测。医院每半年对临床使用抗菌药物情况进行调查、统计、分析一次，对不合理用药情况提出纠正与改进意见，促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用，预防耐药菌的产生。抗菌药物合理应用指标：住院患者抗菌药物使用率5%，门诊患者抗菌药
7、物处方比例5%，急诊患者抗菌药物处方比例10% ，抗菌药物使用强度（每百住院日抗菌药物的 DDD 频数）5DDDs。七、加强对多重耐药菌医院感染预防与控制管理年内对全体医务人员开展有关多重耐药菌传播的危险因素、流行病学、预防与控制措施的教育培训，严格落实预防和控制多重耐药菌传播的措施。加大对接受过广谱抗菌药物治疗、抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置管道、合并慢性基础疾病的患者的管理。八、加强对医院的清洁、消毒、灭菌、医院隔离、无菌技术操作等工作的监管和指导。严格执行无菌技术操作规范及消毒隔离制度，消毒工作符合医院消毒技术规范 ，隔离工作符合医院隔离技术规范 ，有效切断外源性感染的传播途径，最大限
8、度的降低外源性病原微生物的传播引起的医院感染。九、开展医院消毒、灭菌效果监测1、使用中的化学消毒剂、灭菌剂的浓度监测含氯消毒剂：每天一次，应用 G-1 型消毒剂浓度试纸进行快速简易测试。戊二醛：每周一次，采用戊二醛浓度测试纸进行快速监测。2、使用中的消毒液染菌量监测每季度一次，开展对使用中的戊二醛消毒液、皮肤黏膜消毒液染菌量监测。3、压力蒸汽灭菌效果监测物理监测：每个灭菌周期均需监测，并记录。化学监测：每包均进行监测，包外粘贴化学指示胶带监测，包内放化学指示卡监测。4、紫外线灯管消毒效果监测日常监测：包括灯管应用时间、累积照射时间。灯管照射强度监测：每半年监测一次，应用紫外线强度照射指示卡测试
9、。十、定期开展医院环境卫生学监测医务人员手、空气、物体环境表面的监测。每季度一次对门诊、检验科、临床科室、MECT 治疗室、消毒供应中心等重点部门进行常规监测；当发生医院感染暴发时，随时监测。对监测结果要进行效果评价，对不合格项目要进行原因分析，并制定改进措施。十一、做好对医疗废物处理的监管与指导工作。严格执行医疗废物管理制度，按照医疗废物分类名录对医疗废物实行分类收集、放置，严禁将医疗废物混入生活垃圾，严禁医疗废物流失、泄漏、扩散、转让、买卖。医疗废物暂时贮存的时间不得超过 2 日，及时交由医疗废物集中处置单位处置。做好医疗废物登记，登记内容包括来源、种类、重量或数量、交接时间、去向、经办人
10、等项目，登记资料至少保存三年。为从事医疗废物收集、运送、贮存等工作人员配备必要的防护用品。十一、严格按照中华人民共和国传染病防治法的要求做好传染病的报告、管理工作。各级责任报告人及时上报传染病疫情，不瞒报、缓报、谎报。对传染病患者根据病情采取必要的治疗和隔离措施，被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，依照法律、法规的规定实施消毒和无害化处置，控制传染病在医院内的传播，保证医患双方的安全。十二、开展医院感染暴发公共卫生事件的应急培训，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。对医务人员进行医院感染暴发报告流程与处置预案的教育培训，知晓率达到 100%。十三、做好医务人员职业安全防护
11、工作，最大限度的降低职业暴露的风险，保障医务人员的安全。对医务人员开展职业安全防护知识的培训与指导；为医务人员提供必要的防护物品；医务人员发生职业暴露时，要及时给予登记、报告、评估、预防处理、随访和咨询。十四、加强对消毒产品、一次性使用无菌医疗器械的管理。感染办对医院购进的医用耗材、消毒隔离产品、一次性使用无菌医疗器械的相关证明进行审核，做到证件齐全，质量和来源可追溯。感染办定期对使用中的医用耗材、消毒隔离产品、一次性使用无菌医疗器械进行监督、检查，避免因使用不合格器具而带来医疗安全隐患。执行一次性使用无菌医疗器械、器具不良事件上报制度，及时发现问题，进行整改。十五、做好辐射安全与防护管理工作
12、。为放射工作人员建立个人剂量监测档案，安排外照射个人剂量监测，每个监测周期为 90 天，每年监测四个周期。十六、医院感染预防、控制工作质量的考核与控制。感染办制定各科室医院感染控制质量考核评价标准，依据此标准，院、科二级医院感染管理组织对各科室医院感染防控质量进行考核，做到基础、环节与终末质量的控制与管理，不断提高、持续改进医院感染管理质量。各科室感染管理小组每周有计划对医院感染工作质量进行检查，每月完成一次全面检查、考核与评价，对存在问题及时改正，并有记录。感染办每月对全院各科室各部位的医院感染工作质量进行一次考评，不定期进行专项督查、指导，对检查中发现的问题，及时向医院有关科室反馈，限期整改，并再次检查、督导，直至改正。
