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1、申请编号： 广 东 省 放 射 工 作 人 员 证 申 请 表申请单位（盖章）： 地 址： 申请日期： - 2 -填写说明一、 “申请编号”、 “申请日期”，以及附表一、附表二的“编号”、 “发证日期”由发证机关填写。二、 “出生日期”一栏按“YYYY.MM.DD”填写，如：1980.01.01。三、 “身份证号”一栏填写 18 位身份证号码，并与所提交的身份证复印件相符。四、 “从事放射工作日期”一栏按“YYYY.MM”填写，如：2009.07。五、 “工作岗位”一栏填写部门、科室、车间等。六、 “职业照射种类代码”按下表填写（诊断诊断放射学 2A 包括普通摄影、透视、乳腺摄影、胃 肠造影、
2、床 边摄影、 CT、C 型臂等；其它 2F 包括 X线骨密度仪、碎石机等）照 射 源 职 业 照 射 种 类 及 其 代 码1. 核燃料循环铀矿开采 1A 铀矿水冶 1B 铀的浓缩和转 化 1C 燃料制造 1D 反应 堆运行 1E 燃料后处理 1F 核燃料循环研究1G2. 医学应用 诊断放射学 2A 牙科放射学 2B 核医学 2C 放射治疗 2D 介入放射学 2E 其它 2F3. 工业应用 工业辐照 3A 工业探伤 3B 发光涂料工业 3C 放射性同位素生产 3D 测井 3E 加速器运行 3F 其它 3G4. 天然源 民用航空 4A 煤矿开采 4B 其它矿藏开采 4C石油和天然气工业 4D 矿
3、物和矿石处理 4E 其它 4F- 3 -5. 其它 教育 5A 兽医学 5B 科学研究 5C 其它 5D七、 “申请类型”一栏填写初次申请、复核、变更等。八、如“申请类型”为 “变更”，应填写“初次领证时间”，并注明变更内容。九、附表一“ 放射工作人员证申请人员基本情况一览表(1)” 可增加续页。附表二 “放射工作人员证申请人员基本情况一览表(2)” 为电子版申报表格， 务必下载填写后回邮至 fangshezhenggdoh.org。十、申报本申请表时须提交以下资料（复印件须加盖公章）：（一）申请人经卫生行政部门指定单位组织的放射防护和相关法律法规知识培训考核合格证明材料（复印件）。（二）具备
4、资质的职业健康检查机构出具的申请人 2 年内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料（如：放射工作人员健康体检表首页及结论页复印件，双面复印）；（三）具有相应资质的职业卫生技术服务机构出具的申请人 1 年以内接受个人剂量监测的证明材料（复印件）， （新上岗不需提供）；（四）申请放射工作人员的居民身份证（复印件）；（五）申请放射工作人员的大一寸免冠正面照片一张（背面注明工作单位和姓名。- 4 -一、放射性工作机构概况：机构名称:地 址：邮 编： 传真： E-mail:负 责 人： 职务 电 话：联 系 人： 电话： 手 机：二、申请类型初次申请 复核 变更三、附表：附表 1：放射工
5、作人员证 申请人员基本情况一览表(1)；附表 2：放射工作人员证 申请人员基本情况一览表(2)；(注：附表 2：放射工作人员证申请人员基本情况一览 表(2) .xls 只需提交电子文件)附表 3：放射工作人员证 办理审核表。四、提交材料清单：1. 广东省放射工作人员证申请表(附规定格式的纸质文件和电子文本)； 份共 页； 2. 指定单位组织的放射防护和相关法律法规知识培训考核合格证明材料（复印件）。 份共 页； 3. 放射工作人员职业健康要求的证明材料； 份 页； 4. 职业卫生技术服务机构出具的申请人 1 年以内接受个人剂量监测的证明材料（复印件）， 份 页； 5. 申请放射工作人员的居民身
6、份证（复印件）； 份 页； 6. 申请放射工作人员的大一寸免冠正面照片一张（背面注明工作单位和姓名）。 份。 - 5 -7. 其它： 份 页。 附表一申 请 人 员 基 本 情 况 一 览 表 （一 ）（申 请 日 期 ： 年 月 日 ）工 作 单 位 （盖 章 ）： 单 位 地 址 ： 邮 编 ： 联 系 电 话 ：（ ）- 姓 名 性别 出 生日 期 身 份 证 号 从 事 放 射工 作 日 期 工 作 岗 位 职 业 照 射种 类 代 码 申 请类 型 初 次 领证 日 期 变 更项 目 编 号 发 证 日 期 备 注- 7 -附表三 放 射 工 作 人 员 证 办 理 审 核 表申请单位单位地址联 系 人 手机办公电话 传真申请办证人 数以下由办理机构填写：材料审查经办人： 年 月 日审批意见经办人： 年 月 日 办 证经办人： 年 月 日 备 注
