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1、1新罗区社区矫正审前风险评估调查表调查对象姓名：_性别：_出生年月：_家庭住址：_电话号码（家庭、手机、工作单位）：_身份证号码：_被起诉原因：_调查信息获取渠道（请给使用的打勾）：谈话 家庭 学校 工作单位 村（居）委 档案 社区 受害者 其他：_一、家庭背景1、近亲属的自然情况关系_年龄_文化_职业_经济状况_关系_年龄_文化_职业_经济状况_2、调查对象是否存在下列情形？无家可归 是 否 不知道 2父母离异 是 否 不知道 父或母亡故、出走 是 否 不知道 父、母或兄弟姐妹犯罪 是 否 不知道 父或母酗酒、吸毒、堕落 是 否 不知道 父或母身体残疾、精神障碍 是 否 不知道 家庭关系紧张
2、 是 否 不知道 家庭贫困（靠低保维持） 是 否 不知道 其他对调查对象有重大影响的情形：_3、父母对调查对象的监护情况融洽 温和 溺爱 简单 粗暴 放任 严厉 失管失教 监督要求不明确 监督有困难 不知道 其他：_4、调查对象对家人的态度尊敬 服从 依赖 独立 冷淡 撒谎 敌视 不知道 其他：_5、调查对象与谁经常住一起？父母 父亲 母亲 继父母 祖父母 3兄弟姐妹 配偶 朋友 独居 不能确定长期居住地 不知道 其他：_6、与被告人最有感情的人姓名：_与被告人的关系：_住址：_联系电话（家庭、手机、单位）：_以上调查项目不知道的原因：_调查对象家庭情况与调查对象再次犯罪可能性的联系度评：0
3、1 2 3 4 （0 = 无联系，4 = 联系紧密）二、个性特点1、调查对象生理上是否在下列对其有重大影响的情形？健康状况每天对其生活有重大影响 是 否 不知道 因自我行为导致健康恶化（如吸毒、卖淫、不安全性行为等）是 否 不知道 4生理发育缓慢或不成熟 是 否 不知道 其他问题（如药物依赖、肥胖症、酗烟酒、活动过度、饮食贫乏、早熟等）是 否 不知道 缺乏医疗条件 是 否 不知道 其他情形：_2、调查对象心理上是否存在下列对其有重大影响的情形？认为自己是一个被歧视或不公平对待的受害者 是 否 不知道 对过去发生的事一直耿耿于怀（如感觉愤怒、伤心、悲痛、痛苦）是 否 不知道 对自身当前所处环境有
4、严重挫败感，感到有压力、焦虑、伤心是 否 不知道 对未来感到茫然，有强烈焦虑感、恐惧感 是 否 不知道 强迫症、疑病症 是 否 不知道 自我伤害、试图自杀 是 否 不知道 过分自备或自负 是 否 不知道 是否具有精神方面疾病的诊断与治疗？ 是 否 不知道 其他情形：_3、调查对象思维及行动是否存在下列对其有重大影响的情形？不能控制脾气、暴躁、易冲动 是 否 不知道 鲁莽，缺乏对自己行为后果的认识 是 否 不知道 心胸狭窄，报复心强 是 否 不知道 5易受他人控制，缺乏主见 是 否 不知道 自闭，不适应社交 是 否 不知道 其他情形：_4、调查对象平时与哪些人交往？同学 同事 亲戚 朋友 网友
5、牌友（赌友） 同案犯 社会闲杂人员 无密切交往群体 不知道 其他：_5、调查对象爱好：_调查对象特长：_以上调查项目不知道的原因：_调查对象个性特征与调查对象再次犯罪可能性的联系度评级：0 1 2 3 4 （0 = 无联系，4 = 联系紧密）三、犯罪情况1、调查对象是否受过下列处罚？学校或单位的记过以上处分 次数：_，最后一次处分时间：_行政拘留 次数：_，最后一次处分时间：_管制 次数： _，最后一次处分时间：6_拘役 次数： _，最后一次处分时间：_有期徒刑 次数：_，最后一次处分时间：_其他处罚：_2、调查对象此次犯案是否具有下列情形？暴力性质 是 否 不知道 团伙性质 是 否 不知道 主犯 是 否 不知道 涉毒性质 是 否 不知道 涉枪性质 是 否 不知道 涉黑性质 是 否 不知道 故意性质 是 否 不知道 作案计划严密 是 否 不知道 其他情形：_3、调查对象此次犯罪主观上是否存在下列情形？偶然的过失 是 否 不知道 报复 是 否 不知道 有强烈的表现欲、好逞强逞能 是 否 不知道 有强烈的占有欲 是 否 不知道 7认为某些特定的罪行是可以接受的（如赌博、吸毒、卖淫、敲诈“贪官”等）是 否 不知道 认为某些人受到攻击是可以接受的（如从事色情服务的人员、外来人员、精神病人、残疾人、流浪人员等） 是 否 不知道 曾试图犯罪中止
