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中外合作办学攻读理学士学位入学申请表报名号： 姓名 性别 出生日期 年 月 日身 份 证 件 号 码语文 数学高考成绩外语 综合 总成绩历史 数学 生物 英语地理 物理 化学 政治会考成绩语文 考查科目报读专业 联系电话通信地址（邮编）起止年月 在何地、何部门、任何职务（从中学开始填写）个人简历 姓 名 职 务工作单位家庭住址家长情况联系电话我申明：上述填写的情况和其它申请材料全部属实；我明白若有不实之处，我的入学申请将会被取消。 申请人签名： 家长签名：日期：北 京 理 工 大 学美国犹他州立大学 审核意见（对报名资格的意见）：年 月 日 注：1、本表一式二份，一份学籍存档，一份招办留存。 2、申请表中的报名号由经办人填写 承办人：3、本表可复印。
