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1、绵竹市动物防疫诊疗许可证申请表（样表）申报时间：2008 年 3 月 20 日地 址 绵竹市富新镇清泉村四组企业名称（或业主） 姜明贵 经营地址 绵竹市富新镇清泉村法人代表 姜明贵 电 话 6502345 邮政编码 6182005经济性质 国有私营中外合资外商独资其他 注册资金经营范围 动物诊疗 宠物用品经营 宠物美容姓名 性别 年龄 学历 所学专业 注册兽医师资格证书编号 上岗证书 编号张三 男 42 大专 兽医 川022（2008）F0163川绵竹 115李四 男 36 大学 兽医 川022（2008）F0164川绵竹 116王五 男 40 中专 兽医技术人员主要设施及场所条件一、诊疗场所
2、面积300m2二、周边环境周围 100 米内有无学校、医院、饭店、影剧院、体育场（馆） 、居民住宅区，有的需要注明距离：周围无校、医院、影剧院、体育场，距居民住宅区、饭店相距在 500m 以上。三、诊疗场所划分情况（写明划分为几间，需附平面设计图纸）：见图纸四、诊疗设计（包括诊疗器械、手术器械、化验器械、检查器械、消毒器械等）：主要诊疗器械：听诊器、B 超、多功能检验仪器台等主要手术器械：无菌操作台、无隐灯、各种手术刀剪等化验室器械：检查器械：XXX、XX消毒器械：XXX、XX审核情况及结果市动物防疫监督机构意见依据中华人民共和国动物防疫法及有关规定和专家审查验收，符合动物诊疗场所基本条件。XXXX 年 XX 月 XX 日市级兽医行政管理部门验收意见根据市动物防疫监督所和专家现场审查意见，同意发给动物诊疗许可证XXXX 年 XX 月 XX 日发证编号 竹动诊2008 012 发证日期 XXXX 年 XX 月 XX 日
