预激综合症伴房颤的急诊复律

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1、预激综合症伴房颤的急诊复律预激综合症（WPW）因在房间存在异常的传导组织附加旁道（AP）,常伴发快速心脏失常。尤其是发生房颤（AF ）时，治疗上有其特殊性，若处理不当，易致猝死。现将笔者 12 年来救治的 24 例 WPW 伴 AF的病例报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 24 例中，男 18 例，女 6 例。年龄 2267 岁，均有WPW 史，14 例有类似发作史，发作时心室律（MVR）194236 次/min,最短 RR 间期（SRIR）200220ms。 1.2 诊断标准 WPW 伴 AF 的诊断均符合下列心电图标准：有AF 的特点，可见 Delta 波；心室律多在 18026

2、0 次/min； QRS波群形态与时间多变；转窦性心律后见有预激波。 1.3 治疗方法 所有病人均在予以吸氧、心电监护、建立静脉输液通道的基础上，给予药物复律和（或）直流电复律。 2 结果 24 例中，乙胺碘呋酮治疗 10 例，7 例转复为窦性心律，2 例患者的 MVR 分别由 216 次/min 和 208 次/min 降至 170 次/min 和 167 次/min,1 例无效；普鲁卡因胺治疗 6 例，4 例转为窦性心律，2 例患者的MVR 分别由 194 次/min 和 228 次/min 降至 158 次/min 和 184 次/min；利多卡因治疗 8 例，3 例转为窦性心律，2 例

3、患者的 MVR 由204 次/min 和 210 次/min 分别降至 150 次/min 和 162 次/min（但维持时间短），1 例无效；静脉注维拉帕米（50mg ）治疗 2 例，阿拉明（5mg）治疗 1 例均无效；1 例用毛花甙丙 0.4mg 静注后症状加重；1 例自行转复为窦性心律；3 例药物复律无效和 2 例来诊时伴休克、肺水肿者，用 100150J 直流电复律，均一次成功转复为窦性心律。3 讨论 3.1WPW 伴 AF 的 发生率为 11.639.1%，无器质性心脏病或甲状腺功异常的 WPW，其 AF 的发生与 AP 有关。其发病机理主要有：与 AP 的存在有直接关系：房室反复性

4、心动过速（AVRT）多由早搏诱发，必须由 AP 来维持。AVRT 可引起心房牵张和组织缺氧，加之频率极快，心房激动顺应异常，致使心房肌不应期不稳定，心房肌传导离散等使心房肌的易损性升高和心电不稳定而发生 AF。早搏促发 AF：房早落在心房易损期，室早在心房易 损期内发生室房逆传和AVRT 时发放心房或心室期前刺激均能促发 AF。与心房固有特性有关：WPW 伴 AF 者房内 传导时间延长，心房易 损性增高，心房功能不应期和电位波长缩短。心房内传导延迟有利于心动过速时发生房内折返而诱发 AF。AF 一旦发生，快速的心房激动可经 AF 和房室结（AVN）下传心室，其心室率的快慢及激 动顺序取决于 A

5、F 和 AVN 的前传功能状态。 3.2 WPW 伴 AF 时最大危险是发生室颤（VF ）。WPW 并发 VF主要见于多条 AP，反复性心动过速发作频繁及加速性房 颤者，AF 时心室率决定于 AP 前传不应期的长短，不应 期愈短心房率愈快；快速下传的激动易落在心室易损期内促发 VF；使用缩短 AP 不应期的药物可使 AF 恶化为 VF，说明 AF 时的快速房性激 动落在心室易损期是突然发生 VF 的重要生理基础。此外， VF 的发生还可能与长时间AF 发 作引起低血压和继发的心肌缺血缺氧而降低致颤阈和在心室易损期发生室早（RONT）等因素有关。AF 发作 时若 STRI250ms,则预示有发生

6、 VF 的危险；若180ms 则为高危病人。本组 24 例均为非高危病人。 3.3 WPW 伴 AF 紧急处理的首要目标是复律，即使其转为窦性心律。对血流动力学稳定者，宜首先选择用药物复律。依药物对 AP和 AVN 的电生理作用不同可分为以下三类：主要作用于 AVN 的药物：常用的熟地黄，如毛花甙丙、普荼洛尔和维拉帕米，它们通过延长 AVN 的不应期，使激动从 AVN 前传封闭 ，仅能或主要经 AP 下传心室。因此， 阻滞剂普荼洛尔 治疗 WPW 伴 AF 常无效或可使病情加重而慎用或禁用；洋地黄还能缩短 AP 前有效不应期（APERP ）而加快心室率致病情恶化更应禁用；虽然电生理研究钙拮抗剂

7、维拉帕米对 APERP 影响不一，但临床观察证实维拉帕米静注后可使 “逆向型”AVRT 恶化为 AF 或使 AF 转化为 VF，甚至使正常 QRS 波的 AVRT直接转为 VF 故应禁用。有学者报告 1 例 WVRT 伴 AF 患者在 35 分钟内静滴注射维拉帕米 25mg 后发生 VF 而死亡。本组 2 例用在患者病情未加重或未发生 VF，可能与剂量较小及非高危病人有关。 主要作用于 AP 的药物：常用的有利多卡因和普鲁卡因胺。利多卡因抑制 AP 的前传，延长 APERP，以往曾被作为治疗 WPW 伴 AF 的首选药物。但 Akhtar 等认为，当 APERP300ms时，利多卡因常致心室率

8、加速，主张不宜用。同时利多卡因半衰期短，常规用量时对血流动力学影响不大，故笔者认为可常规试用利多卡因。普鲁卡因胺能明显延长 APERP，尤其是当 APERP270ms时，几乎均产生完全性 AP前传阻滞，可作为首选药物之一。 作用于 AP 和 AVN 的药物：常用药有乙胺碘呋酮和普罗帕酮，它们均能延长 AP 的前向与逆向不应期和 AVN 的不应期。有人推荐乙胺碘 呋酮作为首选药物之一，其抗心律失常谱广、起效快、副作用小、半衰期短，目前已被列为 WPW 伴AF 的首 选药物。 3.4 直流电复律后治疗 WPW 伴任何类型的快速性心律失常是最有效的措施。AF 时若有明显的血流动力学障碍（如休克、心衰等） 应首选直流电复律治疗；对药物复律无效或缺乏有效药物时，宜用直流电复律治疗，一般用 100150J 即可。